封闭式负压引流联合腓肠肌肌瓣治疗膝关节深度烧伤13例

付文健* 赵 利 马运华

（兖矿集团有限公司总医院烧伤整形科，山东 邹城 273500）

封闭式负压引流联合腓肠肌肌瓣治疗膝关节深度烧伤13例

付文健* 赵 利 马运华

（兖矿集团有限公司总医院烧伤整形科，山东 邹城 273500）

目的探讨持续式负压封闭引流（VSD）联合腓肠肌肌瓣在膝关节深度烧伤创面修复中的临床应用价值。方法回顾性分析2010年5月至2012年12月应用VSD联合腓肠肌肌瓣治疗的13例膝关节深度烧伤，观察创口愈合、肌瓣成活及膝关节功能情况。结果13例患者肌瓣均成活，创面愈合良好，随访8～12个月，皮瓣外形不臃肿，耐磨、有弹性；膝关节主动屈曲（95.3±5.8）°，被动屈曲（113.2± 7.6）°，可正常站立行走，功能满意。结论应用封闭式负压引流（VSD）联合腓肠肌肌瓣移位修复膝关节深度烧伤创面能加快创口愈合，提高皮瓣成活率，膝关节活动功能恢复满意，减轻了患者痛苦，减少了医护人员的劳动强度。

持续式负压封闭引流；腓肠肌；肌瓣；膝关节；深度烧伤

膝关节深度烧伤多见于高压电烧伤、热压伤及低温热烧伤等，由于膝关节缺乏丰富的软组织保护，易损伤关节周围的髌韧带、侧副韧带、关节囊甚至骨质，修复起来十分困难。我科2010年5月至2012年12月应用封闭式负压引流（VSD）联合腓肠肌肌瓣移位修复膝关节深度烧伤创面13例，均取得满意效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料：我科2010年5月至2012年12月收治膝关节深度烧伤患者共13例，其中，男11例，女2例，年龄20～48岁，平均年龄（32.5 ±7.8）岁。致伤原因：高压电烧伤6例，低温热烧伤4例，火炉烧伤1例，均为混合度烧伤，最大面积45%，最小面积13%，膝关节均为Ⅲ度烧伤，均合并髌韧带或关节囊受损。

1.2 治疗方法：所有患者给予补液抗休克、抗感染及营养对症支持治疗，在病情允许时手术切除焦痂，小面积烧伤者伤后当天即可手术，较大面积者一般以伤后3～5 d为宜[1]，切除焦痂后，去除明显坏死的肌肉、肌腱及骨质，依创面形状裁剪VSD海绵，使其充分接触创面，引流管从创孔引出，再用聚胺甲酸乙酯薄膜将创面封闭[2]，维持负压40 kPa，观察引流液的量及性状、肢体肿胀消退状况及全身中毒症状。7～10 d后停用VSD，如创面肉芽组织生长不良，则需更换VSD敷料，直到创面有新鲜肉芽组织生成为止，然后行局部肌瓣转移修复。局部肌瓣转移手术在连续硬膜外麻醉下进行，患者术前标记小腿后中轴线及腘窝中横线内侧半中点为腓肠肌内侧肌瓣旋转点，在深筋膜下作钝性分离至后中线，于腓肠肌内侧头与其深面比目鱼肌间隙作钝性分离，直至肌肉转移所需长度，切断内侧头远端，分开腓肠肌内、外侧头。将切取的肌瓣通过宽敞的隧道或以明道转移方式移至受区，受区彻底清创，周边缝合固定，肌瓣表面行中厚皮片游离植皮。

1.3 功能锻炼及防治瘢痕：创面愈合后开始佩戴弹力绷带抗瘢痕治疗，循序渐进地进行肢体主动与被动功能训炼，白天进行膝关节的主动与被动功能锻炼，夜间可应用可塑性夹板对抗瘢痕挛缩。

2 结 果

术后1例患者3 d后出现皮瓣轻度肿胀，7 d逐渐缓解，皮瓣全部成活。13例获随访8～12个月，皮瓣外形不臃肿，耐磨、有弹性；测量关节伸屈角度检测膝关节活动功能[3]，膝关节主动屈曲（95.3± 5.8）°，被动屈曲 （113.2±7.6）°，可正常站立行走，功能满意。

3 典型病例

患者男性，45岁，因洗澡时晕厥致右上肢、右下肢被热水持续烫伤2 h入院，经多次清创探查见：关节囊受损并关节腔积液（图1），行VSD覆盖，关节腔引流，依药敏结果每日应用0.9%氯化钠250 mL+左氧氟沙星注射液0.2 g进行冲洗，10 d后去除VSD见关节腔积液消失，膝前创面仍可见坏死组织，再次应用VSD覆盖7 d后，内侧创面肉芽组织新鲜，外侧髌韧带外露（图2）。遂行内侧腓肠肌肌瓣转移修复术（图3），肌瓣表面行中厚皮片游离植皮（图4）。12个月后随访，膝关节外观理想，膝关节活动无异常（图5）。

4 讨 论

负压封闭引流就是使用医用聚乙烯酒精泡沫作为负压引流管和创面间的中介，覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，VSD材料与引流管用半透性黏贴薄膜密封覆盖，引流管连接负压吸引器，利用可控负压对创面进行充分引流[4]。封闭式负压引流有利于加快创面的毛细血管血流速度，增加毛细血管管径和血容量，改善烧伤创面局部微循环 ，保持创面湿润，并加快渗出液引流，减轻炎性介质积聚引起的损害，改善创面愈合环境，VSD还能促使创面成纤维细胞、毛细血管内皮细胞增殖及分泌，刺激创面血管的生成及肉芽组织的生长，生成健康的肉芽组织[5]，故封闭式负压引流从而多方面地促进浅度创面愈合，并且促使深度烧伤创面的瘀滞带向浅度逆转，进而加快其修复进程[6]，加快创口愈合，减轻了手术及换药给患者造成的痛苦，减少了医护人员的工作量[7]，负压封闭引流应用时要注意把握好VSD应用时机，坏死组织较多或较大时不宜放置，一是因为较多或较大的坏死组织易堵塞引流管；二是不如物理清创更高效；创面如有暴露的受损血管应仔细结扎，防止在负压下血管破裂引起大出血；定期冲洗引流管，防止海绵干结及引流管堵塞。笔者认为VSD更适合于电击伤、低温热烧伤等引起的难以确定坏死界限的创面。

图1 关节囊受损并关节腔积液

图2 内侧创面肉芽组织新鲜，外侧髌韧带外露

图3 内侧腓肠肌肌瓣转移覆盖创面

图4 肌瓣表面游离中厚皮片植皮，皮片成活良好（术后6 d）

图5 术后12个月随访膝关节外观理想，皮瓣不臃肿

腓肠肌内侧头肌皮瓣是修复膝关节软组织缺损、髌韧带及骨质外露的理想皮瓣，而膝关节烧伤患者往往存在腓肠肌内侧头表面皮肤损伤的情况，使肌皮瓣的应用受到限制。笔者单位利用腓肠肌内侧头肌瓣加植皮法对13例膝关节软组织缺损、髌韧带外露的患者进行了治疗，均取得了良好效果。

该肌瓣优点在于：①血管蒂长，腓肠肌肌瓣旋转角度大及可取面积大，对修复膝关节大面积皮肤缺损非常有利[8]。②腓肠肌内侧头肌瓣血运丰富，抗感染力强，肌瓣上植皮易成活。愈合后伤口平整，外观好。③避免了游离皮瓣移植的风险或交腿皮瓣给患者带来的痛苦。④切取腓肠肌后对屈曲膝关节及踝关节影响不大，可有其他肌肉进行代偿[9]。以往单用腓肠肌内侧头肌皮瓣时，对于创面新鲜度要求较高，创面往往需要长时间换药，容易出现创面不愈合、窦道形成、关节炎等并发症，应用负压封闭引流技术处理创面后，使坏死组织明显减少，肿胀明显减轻，界限清晰，肉芽组织新鲜，便于设计切取皮瓣，创面缩小，减少了皮神经营养血管皮瓣的切取范围[10]，提高皮瓣成活率。综上所述，应用封闭式负压引流（VSD）联合腓肠肌肌瓣移位修复膝关节深度烧伤创面，能加快创口愈合，提高皮瓣成活率，膝关节活动功能恢复满意，减轻了患者痛苦，减少了医护人员的劳动强度，值得临床推广应用。

[1] 张郑,张汝敏.封闭式负压引流技术应用于Ⅲ度烧伤保留脂肪组织削痂植皮创面的临床研究[J].中国医药导报,2012,9(23):36.

[2] 刘洋,陈方舟,杨青,等.负压封闭式引流技术在肢体新鲜开放损伤中的应用[J].实用骨科杂志,2009,15(11):838-840.

[3] 盛志勇,郭振荣.危重烧伤治疗与康复学[M]北京:科学出版社,2000:404-409.

[4] 蒲志超,谢伟勇,黄富荣,等.封闭式负压引流(VSD)急诊治疗大面积皮肤脱套伤患者1例[J].生物骨科材料与临床研究,2012,9(12):54.

[5] 黄珍谷,王棚.封闭式负压引流治疗车祸伤下肢皮肤溃疡患者的疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2014,23(6):607.

[6] 林林,耿佳,杨晨雨,等.VSD结合岛状皮瓣治疗小腿开放骨折皮肤缺损[J].实用骨科杂志,2011,17(3):271.

[7] 林伟,祁强,沈国良,等.深Ⅱ度烧伤创面3种治疗方法的比较[J].苏州大学学报(医学版),2011,31(6):970.

[8] 唐宗联,陈斌,黄斌,等.腓肠肌肌瓣、肌皮瓣在膝关节深度烧伤中的应用[J].昆明医学院学报,2001,22(2):64-66.

[9] 薛晓东,刘建云,杨国虎,等.膝关节开放性烧伤的修复及功能重建[J].中国美容医学,2004,13(5):585-587.

[10] 林才.负压封闭引流技术在烧伤临床中的应用[A].第八届全国烧伤外科学年会论文汇编[C].2007.

R644

B

1671-8194（2014）28-0230-02

*通讯作者：E-mail： fwjyz@163.com