4例冠脉复杂病变的血管内超声表现

陈慧斐　黄河　曾建平

[摘要] 目的 分析和探讨冠脉复杂病变的血管内超声（IVUS）表现，为类似疾病的介入治疗策略提供参考。方法 4例冠脉复杂病变患者行血管内超声检查，分析其对介入治疗的临床应用价值。 结果 病例1（冠脉穿孔病变），IVUS可准确评价穿孔位置，缺口大小及周边管腔情况，为下一步处理提供参考；病例2、3（冠脉慢性闭塞病变）， 通过IVUS评估，借助指引导丝，找到真腔位置；病例4（严重钙化病变或偏心斑块病变），IVUS确定钙化斑块的存在、范围、分布及偏心指数，为介入治疗策略的制定提供依据。结论 血管内超声对冠脉复杂病变的介入治疗有重要指导意义。

[关键词] 复杂冠脉病变；血管内超声

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）09-0068-03

采用冠脉造影实施的介入治疗已经成为治疗冠脉病变的重要手段。血管内超声（IVUS） 是近年来应用于临床诊断冠脉病变的一种新技术， 能够真实显示冠脉病变斑块的性质、结构及严重程度[1]。IVUS既可以观察管腔的形态、位于管壁上的病变的形态，也可以根据病变的回声特性判断病变的性质，精确测定管腔、血管的大小及病变的狭窄程度，并可用于指导介入治疗[2，3]。近年来，随着技术和性能指标的提升，血管内超声（IVUS）在冠脉复杂病变介入治疗中的应用价值越来越广。本文通过对4例复杂冠脉病变血管内超声表现的研究和分析，为类似疾病的介入治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

研究对象为本中心2013年收治的4例复杂冠脉病变患者，其中病例1存在冠脉穿孔病变、病例2、3存在冠脉慢性闭塞病变、病例4存在严重钙化病变或偏心斑块病变。

1.2方法

IVUS为Boston Scientific公司的Ultrasoud Imaging System系统，成像导丝为Atlantis SR Pro，导管为相控阵式，探头外径3.6 F，探头频率为40 MHz。

2结果

2.1 冠脉穿孔血管内超声表现

病例1存在冠脉穿孔病变。封三图1为其IVUS表现，可见左上象限明显一血液外冲影，血管结构缺失，左下象限可见导管伪影，2点、3点、4点、7点、9点可见多个深部钙化伴有明显钙化影。封三图2为该患者参考血管段表现，血管壁清晰完整。

2.2 冠脉真假腔血管内超声表现

病例2、3存在冠脉慢性闭塞病变。封三图3为病例2 IVUS表现，冠脉开通后显示导管在假腔内，通过指引导丝协助找到真腔位置，成功行再通，IVUS提示真腔在左上象限。

病例3：前期行慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）再通，但未行IVUS检查评价，后期复查冠脉造影发现支架内无血流，行IVUS发现支架植入假腔内，此次在IVUS指导下找到真腔位置，并成功行支架植入，重塑真腔，复查冠脉提示TIMI血流2级。在封三图4中可见真腔位置在正12点位置，封三图5在12点至3点位置。

2.3严重钙化病变或偏心斑块病变血管内超声表现

病例4为严重钙化病变或偏心斑块病变患者。病例4再行CTO时出现冠脉穿孔的严重并发症，封三图6是一处相对钙化较严重的位置，但钙化无明显钙化影，斑块以纤维斑块为主，但管腔内径非常小，封三图7为参考血管段，封三图8通过测量发现最小管腔直径仅1.59 mm，最小管腔面积2.23 mm2，斑块负荷67%，明显偏心斑块。

3讨论

复杂冠脉病变按美国ACC/AHA 的定义包括B2型和C型病变，即：多支和（或）多处血管病变、弥漫性/长段病变、分叉处病变、严重钙化或偏心性病变等，冠心病容易出现并发症和再狭窄的患者也列为复杂病变的范畴[4]。

目前，冠脉复杂病变是心血管介入治疗需攻克的瓶颈，熟悉血管病变的特点和了解血管病变特点与冠脉造影的关系，需借鉴血管超声的测量功能，更重要对病变特点的把握，将IVUS灵活应用于支架手术中，丰富的实战经验不可或缺。血管内超声（IVUS）既能显示血管内腔的变化，正确评估血管重构现象，区分正常、病变血管，也可准确的测定血管内径、动脉硬化斑块分布、形态及大小[5-8]。目前国内大多数心脏中心，对于IVUS的认识，仅仅停留在理论水平，实际上在冠脉治疗中，IVUS的影响力还远未达到。本中心为日本草津心脏中心友好合作医院，定期的学术交流和实战演练，让我们有机会经历难得的冠脉复杂病变介入手术，本文提供的4例病例资料，仅仅是临床应用的一个缩影。

病例1是一名高龄的女性多支严重病变患者，球囊后扩时发生冠脉穿孔，成功封堵，支架植入后，复查IVUS支架植入位置良好，无残留缺口，术后病情稳定。IVUS可准确评价穿孔位置，缺口大小及周边管腔情况，为下一步处理提供参考，该例患者临床很少见，其IVUS资料可为处理该类严重并发症提示经验。

复杂病变中的CTO病变，是目前冠脉介入高年资医师热衷的挑战，这是CTO病变介入治疗获得成功的开始，但是否能成功确定导丝在血管真腔内，IVUS可提示确切的参考[9]。病例2、3均为冠脉慢性闭塞病变，其中病例2为第一次行介入治疗，导丝开始进入假腔，通过IVUS评估，借助指引导丝，找到真腔位置，成功行再通。病例3之前已行支架植入，但未行IVUS评估，此次复查造影提示支架内无血流，考虑支架内血栓，但行IVUS发现，支架植入假腔内，真腔已被压实，通过反复探查，成功将指引导丝置入真腔，再行支架植入，重塑管腔。

目前钙化病变也是临床的一个热点，冠脉旋磨技术联合IVUS为处理严重钙化病变的两把利器[10-13]，但处理钙化病变时，也需谨慎，因为该类病变在IVUS主要表现为管腔细小、管壁纤维化明显、严重偏心斑块等，血管重构主要表现为缩窄性重构，该类病变处理不恰当，极易引起冠脉穿孔，甚至导致补撕裂的严重后果[14]。病例4因为把握不充分，导致冠脉撕裂的术前血管超声的表现，由封三图6～8可见该患者管腔内径非常小，以典型偏心斑块，纤维斑块为主，钙化表现一般，之后选用高压球囊后扩，造成冠脉严重撕裂，该类患者血管纤维化明显，IVUS虽能给严重钙化病变提供参考，但介入手术策略的制定，不应仅考虑冠脉斑块钙化程度，还应考虑冠脉本身的特点（包括血管内膜、最小管腔面积、最小管腔直径、参考血管直径等）及患者一般情况，综合考虑制定安全策略[15]。Alaide等研究[16]发现，通过IVUS/ VH-派生参数比较在60例病变之间的中度狭窄冠脉病变（40%～70%）12个月以内（包括12个月）MACE发生率，对IVUS/VH进行了最小管腔面积（MLA）的测量，分别从斑块负荷（65% vs 53%，P=0.004），钙化程度（6.6% vs 14.7%，P = 0.05），及轻度钙化斑块，纤维脂肪斑块病变（17.6% vs 10%，P=0.02）评价MACE发生率，从而提示对于钙化不明显，但有严重斑块负荷，以纤维斑块为主，管腔面积及直径小的病变，更应引起警惕。endprint

总上，冠脉复杂病变是临床目前致力攻克的难关。IVUS 在指导冠状动脉介入治疗、评价介入治疗效果方面具有良好的应用价值。随着对IVUS研究和运用的不断深入，相信IVUS会给我们带来更大的惊喜。

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（收稿日期：2013-12-13）endprint