四二五合方合甘麦大枣汤治疗围绝经期抑郁症临床观察

张慧珍，山书玲，赵 纯

(1.南阳理工学院张仲景国医学院，河南 南阳 473004； 2.南阳理工学院附属医院，河南 南阳 473004)

围绝经期抑郁是指首次发于围绝经期，以焦虑不安和情绪低落为主要症状的疾病，属于情感性精神障碍，发病年龄女性多在45～55岁[1]。轻度抑郁的患者容易被误诊为围绝经期综合征。近年来，围绝经期抑郁发病率呈上升趋势，围绝经期妇女中有46.1%存在不同程度的抑郁，其中约30%处于中、重度[2]，因此越来越引起人们的关注。目前多采用雌激素及抗抑郁药物治疗，虽有一定疗效，但其副作用影响了患者的依从性。我们研究认为，围绝经期抑郁症的发生与肾气衰退、心神失养有关，因而采取补肾养心、交通心肾法，用四二五合方合甘麦大枣汤治疗取得了较好的疗效，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

40例病例均来为2009年8月至2012年12月期间在南阳理工学院附属医院妇科就诊的门诊患者,根据随机数字表分为治疗组和对照组各20例。治疗组年龄45～53岁，病程6～24个月，月经紊乱12例，自然绝经5例，病情轻度3例，中度12例，重度5例；对照组年龄46～52岁，病程5～22个月，月经紊乱10例，自然绝经7例，病情轻度4例，中度13例，重度3例。2组年龄、病程、病情等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西药诊断标准 根据《中国精神障碍分类方案与诊断标准》[3]第三版中抑郁症的诊断标准，至少应具备其中的4项：①对日常生活丧失兴趣或无愉快感；②反复出现死亡的念头或有自杀企图或行为；③自责或内疚感；④精力明显减弱，无原因的疲倦、软弱无力；⑤失眠、早醒或睡眠过多；⑥思考能力或注意力减退；⑦食欲不振，体质量明显减轻；⑧精神运动迟钝或激越；⑨性欲减退。

1.2.2 中医诊断标准 依据《中医内科学》[4]、《中医妇科学》[5]中郁证和绝经前后诸证制定标准：月经紊乱或停闭，出现潮热面红、烘热汗出、烦躁易怒、心悸失眠、皮肤感觉异常等症状，及心情抑郁、情绪不宁、易怒喜哭、焦虑等精神症状。

1.2.3 病情分级标准 ①汉密尔顿 ( HAMD) 抑郁量表评分[6]：轻度抑郁8～19分，中度抑郁20～34分，重度抑郁≥35分；②改良 Kupperman 评分[7]：<20分为轻度, 20～35分为中度, >35分为重度。

1.2.4 纳入和排除标准。 符合上述中西医诊断标准；年龄45～55岁；围绝经期初次发病且持续2周以上；无严重的器质性疾病、精神障碍或严重自杀倾向者； 签署知情同意书。排除标准：脑器质性疾患及躯体疾患所致精神障碍；精神分裂症；有妇科恶性肿瘤或合并严重心、肝、肾等严重原发病者；卵巢切除患者；症状较重有自杀倾向者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 未绝经患者于月经周期第5天服补佳乐(拜耳医药保健有限公司广州分公司,国药准字J20130009)每次1 mg,每日口服1次，连用21 d，于月经第16天加服益玛欣(浙江仙居制药股份有限公司，国药准字H20041902)每次50 mg,每天口服2次，连用10 d；绝经患者服补佳乐，每次1 mg，每天口服1次。

2.1.2 治疗组 雌激素治疗同上，同时用四二五合方合甘麦大枣汤加减：当归9 g，炒白芍12 g，丹参9 g，熟地9 g，仙茅9 g，仙灵脾12 g，覆盆子10 g，菟丝子12 g，五味子10 g，车前子20 g(包煎)，枸杞子15 g，郁金10 g，黄连6 g，肉桂5 g(后下)，小麦30 g，甘草10 g，大枣10枚。睡眠障碍加炒枣仁12 g、炙远志9 g；焦虑、烦躁加栀子9 g；闷闷不乐加合欢皮12 g；食欲不振加陈皮10 g、焦三仙各12 g；疲乏无力加黄芪30 g、党参20 g；性欲减退加鹿角胶10 g。每日1剂，水煎取汁250 ml，早晚2次温服。以上治疗均以1个月为1个疗程，连续治疗3个疗程以观察疗效。随访1年，观察远期疗效。

2.2 观察指标

由同一位医师在治疗前1 d及治疗结束最后1 d进行改良 Kupperman 评分及HAMD量表的评定；并于治疗前1 d及治疗结束最后1 d分别抽取静脉血检测血清FSH、LH、E2含量，未绝经者于月经周期的第2天进行测定。

2.3 疗效判定标准

参照中医新药临床研究指导原则[8]，根据临床症状改善情况及以HAMD评分减分率制定.减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。痊愈：治疗后临床症状消失，HAMD评分减少率≥75%；显效：治疗后临床症状消失或明显减轻，50%≤HAMD评分减少率<75%；有效：治疗后临床症状减轻，30%≤HAMD评分减少率<50%；无效：治疗后临床症状未减轻，HAMD评分减少率<30%。

2.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，所有数据以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

3 结果

3.1 2组患者临床疗效比较(表1)

表1 2组患者临床疗效比较(n，%)

注：与对照组比较：▲P<0.05

3.2 2组治疗前后改良 Kupperman 评分及HAMD评分比较(表2)

表2 2组治疗前后改良 Kupperman 评分及HAMD评分比较

注：与本组治疗前比较：*P<0.05；与对照组治疗后比较：▲P<0.05

3.3 2组治疗前后内分泌化验比较(表3)

随访1年，治疗组无1例复发，原有症状未见加重；对照组2例复发，4例症状加重。

4 讨论

围绝经期抑郁症相当于中医学的“绝经前后诸证”、“郁证”、“脏躁”、“百合病”等范畴，其发生与心、脑、肾关系密切。人的精神、意识、思维活动由心、脑所主。胞脉者,属心而络于胞中，心为君主之官，心主神明；脑居颅内,由髓汇集而成，为元神之府，主司精神活动。而心、脑的生理功能皆有赖于肾气的充盛，胞络者系于肾，女子进入围绝经期后，正如《素问·上古天真论》云：“……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾气渐衰，无力推动和调节脏腑气化，从而导致整体阴阳的不平衡。阳虚无以温煦，阴虚不能滋养，心脑失养而见潮热面红、烘热汗出、心悸失眠、烦躁易怒、心情抑郁，情绪不宁、易怒喜哭、焦虑等围绝经期抑郁症表现。夏桂成教授[9]认为：该病的病理变化主要反映在心(脑)-肾-子宫生殖轴紊乱，根本在肾。肾精不足、心肾不交、脑神失养是围绝经期抑郁症的主要病理机制。治疗当温肾补肾，养心安神，方以四二五合方合甘麦大枣汤加减。方中覆盆子、菟丝子、仙茅、仙灵脾温补肾阳；熟地、炒白芍、当归、枸杞子、车前子滋补肾阴；丹参、郁金、清心解郁，除烦安神，强志益智；五味子补益心肾，宁心安神；黄连清心泻火，肉桂温补肾阳；二药合用降心火而补肾水，交通心肾；小麦除烦安神，甘草、大枣益气养心。诸药合用共奏温补肾阳、滋阴降火、交通心肾，养心安神之功。中药治疗能明显改善围绝经期抑郁症症状，降低改良 Kupperman及HAMD量表的积分，并可升高 E2水平，降低FSH、LH水平，从而改善卵巢功能。

表3 2组治疗前后内分泌化验比较

注：与本组治疗前比较：*P<0.05；与对照组治疗后比较：▲P<0.05

现代医学对围绝经期抑郁症的发病机制尚不明确,认为导致本病发生有家庭、社会、精神及心理等诸多因素，但其根本原因可能与围绝经期卵巢功能减退、雌激素水平下降引起的下丘脑-垂体-卵巢轴或肾上腺轴功能紊乱所引起的激素、神经递质、细胞因子失衡有关。进入围绝经期后，卵巢功能逐渐减退，分泌的雌激素减少，其对下丘脑、垂体的负反馈调节作用减弱，进而影响脑内NE、5-HT等单胺类神经递质的合成及代谢，从而产生一系列抑郁症状[10]。美国国立精神卫生研究所的流行病学调查亦表明，女性抑郁症的患病率是男性的1.7倍，说明抑郁症的发生与女性激素有关。目前，国内外多采用雌激素替代疗法(HRT ) 和抗抑郁类药物(盐酸氟西汀制剂)等治疗本病，雌激素虽可增加单胺类活性及突触后5-羟色胺能效应，从而缓解抑郁症的症状，但有潜在的致癌危险性，可诱发子宫内膜癌、乳腺癌；抗抑郁剂起效慢、费用昂贵且有头痛、性功能障碍等副作用，并有较高的复发率，这些副作用限制了临床的广泛应用，因而探讨中医治疗本病有重要的临床意义。现代药理研究证明，补肾中药不仅

可升高血浆E2含量,还能促进下丘脑β-内啡肽的合成和分泌，降低NE和DA含量，升高5-HT水平；甘麦大枣汤有镇静、催眠等作用，能够纠正抑郁症模型大鼠行为学变化,改善一系列精神和神经症状。中医治疗以补肾为主，佐以养心安神，可改善心(脑)-肾-子宫生殖轴功能，整体调节脏腑功能而改善围绝经期抑郁症症状且无副作用，远期疗效稳定。

参考文献：

[1] 卫生部继续教育委员会组编.女性生殖内分泌性激索补充疗法[M].北京:中国协和医科大学出版社,1999:36.

[2] 董莉,归绥琪.围绝经期抑郁症的研究进展[J].国外医学·妇幼保健分册,2004,15(4):237-240.

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[4] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:373-374.

[5] 张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2002: 170-171.

[6] 王晓慧,孙家华.现代精神医学[M].北京:人民卫生出版社, 2002: 152-154.

[7] 曹泽毅.中华妇产科学(下册)[M].北京:人民卫生出版社,2004: 2537.

[8] 郑筱萸.中药新药临床指导原则[S].北京:中国医药科技出版社，2002:249.

[9] 夏桂成.中医临床妇科学[M].北京:人民卫生出版社，2007:724.

[10] 周胜红，郝巧光.针刺对女性更年期抑郁症患者血清FSH E2的影响[J]．辽宁中医杂志，2007,34(3):980-981.