从瘀热探讨类风湿关节炎病机演变规律的临床流行病学调查分析❋

周学平，陈 岩，李国春，方 樑

(南京中医药大学，南京 210046)

瘀热学说是国医大师周仲瑛教授总结长期临床实践经验的结晶。“瘀热”广泛存在于急性外感热病及某些慢性内伤杂病(尤其是疑难病症)发生发展过程中，是由外感、内伤诸因导致瘀和热相互搏结、胶结合和形成的具有新特质的病理因素，属于中医学病机概念的范畴[1]。从临床实际来看，瘀热病机在类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)的病变过程中起着重要作用，主要表现为瘀热痹阻的证候。本文借鉴临床流行病学调查的方法开展多时点纵向研究，从瘀热角度探讨类风湿关节炎的病机演变规律，阐明瘀热学说对难治性疾病的临床指导意义，从而为本病从瘀热辨治提供大样本临床流行病学依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料

病例来源于2011年1月至2012年3月期间在南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)、南京中医药大学门诊部、江苏省人民医院就诊的患者共201例。病例随访时间1年，其间有部分病例失访，每诊次病例数分别为初诊201例，14 d 188例，30 d 174例，60 d 155例，90 d 126例，180 d 80例，1年42例。

1.2 纳入标准

符合2009年美国风湿病学会与欧洲风湿病学会联合提出的RA分类标准患者；年龄在18～75岁；关节功能在Ⅰ～Ⅲ级。

1.3 排除标准

不符合上述分类标准的患者或资料不全者；合并有严重关节外病变者；合并有心血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统等严重疾病者；年龄在18岁以下或者75岁以上者；孕妇或哺乳期妇女；精神病患者。

1.4 方法

1.4.1 制定病机证素临床辨识标准 根据国医大师周仲瑛教授的临床经验，参照《中医内科学》[2]、《中药新药临床研究指导原则》[3]等有关痹证或类风湿关节炎各证型症状描述，从特异症、可见症及相关舌脉三方面制定各病机证素临床辨识标准，包括风、寒(实寒)、热(实热)、湿、血瘀、痰、瘀热、气虚、血虚、阴虚、阳虚。

1.4.2 制定《类风湿关节炎病机演变规律临床现场调查表》 根据类风湿关节炎的临床表现，收集四诊信息，结合病机证素临床辨识标准，参考既往类风湿关节炎中医证候的临床研究成果，制定《类风湿关节炎病机演变规律临床现场调查表》(简称调查表)。

1.4.3 病例收集 采集类风湿关节炎病例一般资料以及初诊、第15天、第30天、第60天、第90天、第180天、1年各时点的症状体征、舌脉等中医四诊信息。

1.4.4 数据管理 数据管理软件采用Epidata3.1，对数据库进行调试，合格后方可录入数据。采用两人双机独立录入数据并进行核对，不一致处查找原始记录并进行校对，检查完成后锁定数据库。

1.4.5 统计学方法 应用Stata9、SPSS17统计软件进行统计分析，2个样本率及多个样本率比较采用卡方检验，假设检验统一使用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4.6 质量控制 由经过培训的中医专业人员和风湿免疫科专科医师，按照统一标准，使用调查表对全部调查对象逐个进行问卷资料收集及随访。

2 结果

2.1 病机证素分布与演变规律

2.1.1 各时点病机证素分布情况 表1显示，各时点各病机证素发生率由高到低排序：初诊：湿>寒>痰>血瘀>风>阴虚>阳虚>气虚>热>血虚>瘀热；14 d：湿>寒>风>痰>血瘀>阴虚>气虚>阳虚>热>血虚>瘀热；30 d：湿>寒>血瘀>风>阴虚>痰>阳虚>气虚>血虚>热>瘀热；60 d：寒>阴虚>湿>血瘀>风>痰>阳虚>气虚>热=血虚>瘀热；90 d：阴虚>寒>湿>血瘀>风>痰>阳虚>气虚>热=血虚>瘀热；180 d：阴虚>湿>血瘀>寒>痰>风>阳虚>热>血虚>瘀热>气虚；1年：阴虚>湿>血瘀>痰>寒>风>热>气虚=瘀热>血虚>阳虚。

采用卡方检验分析各时点病机证素变化情况，风：χ2=46.534，P=0.000；寒：χ2=53.643，P=0.000；湿：χ2=42.131，P=0.000；热：χ2=37.656，P=0.000；痰：χ2=60.943，P=0.000；血瘀：χ2=17.560，P=0.007；瘀热：χ2=37.592，P=0.000，各时点之间比较差异有统计学意义。进一步分析，初诊与30 d、60 d、90 d、180 d、1年比较差异有统计学意义(P<0.05)。气虚：χ2=56.393，P=0.000；血虚：χ2=40.597，P=0.000；阳虚：χ2=28.809，P=0.000，各时点之间比较差异有统计学意义；进一步分析，初诊与60 d、90 d、180 d、1年比较差异有统计学意义(P<0.05)。阴虚：χ2=8.694，P=0.192，各时点之间比较差异无统计学意义。可见，初诊时多以风、寒、湿、痰、血瘀等为主要病机证素，随病程延长演变为阴虚、湿、血瘀、寒、痰为主。其中寒、湿、血瘀、痰比例始终较多，初期兼夹风，后期则以阴虚为多。瘀热病机在各时点中均有出现，但其频数不高，以初诊时最高共计37例占18.41%。

表1 各时点病机证素分布情况(n，%)

注：各时点病例数发生率与初诊比较：*P<0.05；各时间点的比较：#P<0.05

2.1.2 活动期和缓解期各病机证素分布情况

表2、3显示，活动期和缓解期各时间点病机证素经卡方检验，初诊、14 d、30 d、60 d、180 d和1年比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示无论活动期、缓解期，寒、湿、痰、血瘀均为最常见的病机证素。而瘀热在活动期、缓解期出现频率有明显不同，在活动期出现33例，占初诊为活动期病例167例中的19.76%；在缓解期出现4例，占初诊缓解期病例34例中的11.76%。

表2 活动期各时点病机证素分布情况(n,各时点病例数排序)

2.2 瘀热病机证素组合和演变规律

2.2.1 瘀热病机证素兼夹组合情况 表4显示,由于观察14 d时病程尚短，病机变化不明显，180 d时瘀热病例数仅为2例，样本量小，故仅对初诊、30 d、60 d、90 d中观察到的瘀热病机证素2组合病例数进行分析，4个时点中瘀热与血瘀或湿兼夹的频数始终最高，同时亦常见瘀热与痰、阴虚兼夹并见，提示类风湿关节炎病程中瘀热病机常与痰、湿、血瘀、阴虚并见。

2.2.2 初诊瘀热病机证素演变规律 表5显示，观察瘀热病机证素在各时间点的演变情况，尤以14 d、60 d变化明显，经卡方检验有统计学意义(P<0.05)，提示瘀热病机证素随时间点变化演变为湿和血瘀者较多，其余病机证素比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 缓解期各时点病机证素分布情况(n各时点病例数排序)

表4 瘀热病机证素兼夹组合分布表(n各时点病例数排序)

表5 初诊瘀热病机证素演变情况(37例) (n各时点病例数排序)

3 讨论

3.1 瘀热是类风湿关节炎的主要病机之一

从类风湿关节炎病程中病机证素分布情况来看，初诊至60 d时湿、寒频率较高；90 d至1年时阴虚频率较高，提示病初寒湿痹阻为本病常见病机，随着病程延长，寒湿久郁即可化热伤阴。正如《类证治裁》所云：“初因风寒湿邪郁痹阴分，久则化热攻痛。”此外，病机证素风、痰、血瘀频数在各个时点排列居前，提示风、痰、血瘀亦为本病的主要病机；瘀热病机证素占总体比例的18.41%，提示瘀热病机客观存在于类风湿关节炎的各期病变过程中，是其主要病机之一。由此说明，痹证并非局限于风、寒、湿三邪致病，后期病变总以内伤虚损为主，肝肾不足、阴血亏虚为本，且多兼夹痰浊、血瘀，属热痹者则兼瘀热。

3.2 瘀热病机多在类风湿关节炎活动期占主导地位

对类风湿关节炎活动期和缓解期各时点病机证素分布情况进行分析，活动期瘀热病机证素频率明显高于缓解期。活动期初诊时瘀热病机证素出现频率最高，在14 d、30 d、60 d、90 d、180 d、1年各时间点瘀热病机证素出现的频率逐渐降低；缓解期初诊时瘀热病机证素出现病例数即较少。从初诊瘀热病机证素的演变过程分析，14 d时演变为湿、寒、痰较多，30 d时演变为血瘀、寒、湿较多，60 d时演变为湿、血瘀、寒较多，90 d时演变为血瘀、痰、阴虚较多，180 d时演变为阴虚、寒、湿较多。提示在类风湿关节炎活动期瘀热病机起着重要作用，临床多有关节红肿疼痛、舌质暗红有瘀点、瘀斑，随着病情缓解，多数病例逐渐演变为湿和血瘀。可见，瘀热相搏、痹阻经络、络中蓄热易清，而瘀血黏滞难消，此即久病入络之意；湿性重着而黏滞、致病缠绵，故类风湿关节炎病情反复难愈。

3.3 在病变过程中瘀热常与湿热、痰热兼夹

从瘀热病机证素在类风湿关节炎病程中各时点组合情况来看，初诊时瘀热与血瘀、湿、痰组合居多，30 d时瘀热多与湿、血瘀、痰组合，第60天时瘀热与血瘀、阴虚、湿、痰组合，90 d时病机证素瘀热与湿、痰、血瘀组合，提示瘀热病机证素常见的组合为瘀热与湿、瘀热与血瘀、瘀热与痰。因湿性黏滞，湿聚成痰，血凝成瘀，湿、痰、瘀皆可阻碍气机，导致经络气血不畅，不通则痛。

总体而言，类风湿关节炎患者多为女性，发病往往与产后、流产、月经失调有关。女子以肝为先天，以血为用，肝肾亏虚、阴血不足是其发病基础。热痹患者可因瘀热痹阻经络、滞于关节肌肉、损伤脏腑，导致正气虚弱、反复感邪、病情缠绵难愈，故瘀热是本病的主要病机之一，且瘀热又易伤阴，常与湿热、痰热相兼为患，瘀热学说对类风湿关节炎的辨治具有实际指导意义。

参考文献：

[1] 周仲瑛.瘀热相搏证的系列研究[J].天津中医药大学学报，2008,9(3)：151-155.

[2] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2003:484-486.

[3] 国家药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则(试行) [S].北京:中国医药科技出版社,2002:115-119.