基于大型电子医疗数据的高血压中医证候分析❋

马金辉，王志飞，谢雁鸣△，易丹辉

(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700； 2.北京市和平里医院，北京 100013；3.中国人民大学，北京 100872)

辨证论治是中医学的特色和精华，而“证”是辨证论治的前提和基础，是联系中医理论和临床诊疗体系的桥梁。1993年卫生部颁布了《中药新药临床研究指导原则》，其中高血压证候诊断标准及疗效标准对规范高血压中医药研究起到了重要的指导作用。然而高血压病证候复杂，其分型并未能完全满足临床实际。而总结历年有关高血压的研究也发现，高血压证候标准不统一、可操作性差，因此本文基于全国16家三甲医院的HIS数据对真实世界高血压的中医证候进行了描述分析，希望对了解和把握高血压证型有所帮助。

1 材料与方法

1.1 数据来源

在中国中医科学院中医临床基础医学研究所的HIS数据仓库(其中16家医院含有高血压住院患者信息)中，提取住院患者一般信息、诊断信息和医嘱信息[1，2]3部分。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：西医诊断表中第一诊断为高血压的患者(共30321例)。排除标准：年龄0～18岁或100岁以上(35例)；住院费用小于1000元(252例)；无中医证候诊断者(25835例)。排除满足以上任一条件者，最终纳入患者4199例。

1.3 指标及方法

使用频数分析方法，对纳入研究的4199例患者从性别、年龄、入院年代、节气分布等方面进行描述分析。

1.4 统计学方法

采用SAS 9.3统计软件对数据进行标准化、基本处理以及描述分析，部分画图采用MS Office excel 2010。

2 结果

2.1 高血压病出院证候分布规律

表1、2显示，本研究共纳入病历资料4199份。中医证候名称经规范化整理后共计15个，其中1434例含有1个或多个兼夹证。考虑到主证往往更能揭示病机的基本环节和主要矛盾，而兼夹证则对研究证候的动态演变规律有重要价值，故本研究分别统计主证的频数分布和兼夹证候的频数分布。高血压患者出院证候主证诊断排名第一位的是痰瘀互结，其次是肝肾阴虚，第三位是气血亏虚，按虚实分为实证和虚证，实证包括痰瘀互结、肝阳上亢、痰湿壅盛等约占43.01%，虚证包括肝肾阴虚、气血亏虚、气阴两虚、脾肾亏虚、阴虚阳亢、阳气亏虚等约占56.99%。

表1 高血压病患者中医证型主证分布±s)

表3显示，按性别分层男性1685例，女性2347例。男性出院主证排名前三位的依次是痰瘀互结、肝肾阴虚、肝阳上亢，女性依次是肝肾阴虚、气血亏虚、痰瘀互结，男女证型差异显著；男性的实证约占49.03%,女性实证约占37.97%，男性的痰瘀互结、肝阳上亢较女性明显增多，女性阴虚证更明显。

表2 高血压病患者中医证型兼夹证分布±s)

表4显示，共4197例有年龄记录，按年龄分层，其中45～74岁2974例，占总人群的70.6%。在18～44岁年龄段，男女比例约为3.38∶1，实证占54.7%，具体证候比例排在前5位的是痰瘀互结21.37%、肝阳上亢和气阴两虚各17.38%，痰湿壅盛14.25%，气血亏虚13.11%；在45～59岁年龄段，证候比例排在前5位的是痰瘀互结23.5%，气阴两虚15.76%，气血亏虚15.69%，肝肾阴虚13.54%，肝阳上亢13.18%。在74岁前的各个年龄段，证候比例最高的均是痰瘀互结，75～89岁段证候比例最高的是肝肾阴虚；在18～89岁年龄段，随着年龄的增加，肝肾阴虚型所占比例从8.26%～23.46%逐步增加，而肝阳上亢型所占比例从17.38%～9.52%逐步降低，气阴两虚型所占比例从17.38%～4.76%逐步降低。

表3 高血压病患者不同性别的证型分布±s)

表4 不同年龄段高血压患者出院中医证候分布±s)

表5 不同年代高血压患者出院中医证候分布±s)

表5显示，从年代分布来看，2008～2010年肝肾阴虚和肝阳上亢患者比例在降低，而气阴两虚患者则由8.53%～14.3%～18.54%逐年增加。

2.2 高血压出院证候与节气的关系

图1显示，痰瘀互结分布以小寒、秋分、大暑较少，肝肾阴虚以惊蛰、芒种、立秋为多，气血亏虚以大暑、白露、秋分为多，气阴两虚以小寒、小雪、大雪为多，肝阳上亢以冬至、秋分、小寒分布较多。

图1 高血压主要出院证候比例在各节气的分布

3 讨论

3.1 不同年龄段的高血压证候不同

在18～44年龄段，男女比例约为3.38∶1，实证占54.7%，说明45岁以下成人高血压患者男性多、实证多。陈文鑫[3]采用临床流行病学群体研究方法统计高血压病证候构成得出，肝火亢盛是青壮年期高血压的主要证候。提示高血压病证型的变化随着年龄的增大、病程的发展而变化，是一个由实证发展为虚证的过程，起初以肝阳上亢、痰湿壅盛为主(实证)，随着年龄的增大、病程的延长，表现为阴虚阳亢(虚实夹杂)，最后以表现为阴阳两虚(虚证为主)。本研究发现，随着年龄的增加，肝肾阴虚型在各自年龄段所占比例逐步增加；随着年龄的增加，肝阳上亢型在各自年龄段所占比例逐步降低。说明肝火亢盛证可能为高血压病的早期病理改变，而肝肾阴虚证组患者平均年龄较大，病程较长，可能为高血压病中后期的病理改变。高血压病患者随着年龄增长和病程进展，逐渐由早期的肝火亢盛证转变为中后期的肝肾阴虚证，即由早期的实证逐渐转变为中后期的虚证或虚实夹杂证，与谢雪娇等[4]对郭振球治疗高血压病的临床总结较为一致。

3.2 总体以虚证为主，女性阴虚证更明显

本文发现4199例患者中，虚证比例达56.99%，总体以虚证为主。《灵枢·卫气》认为“上虚则眩。”《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢·海论》认为“脑为髓海”，而“髓海不足，则脑转耳鸣”，均认为存在“因虚致眩”的病机。按性别分层，男性1685例，女性2347例，以女性为多；而本文数据又发现，女性阴虚证更明显。根据全国血压抽样调查的数据，高血压的总体患病率男女之间差别不大[5]，而本文数据中女性偏多，这可能与纳入研究的医院特点有关，或者可能女性更倾向于选择中医治疗(前提是有证侯诊断的病例多来自中医院或西医综合医院的中医科)，会影响到总体虚证的构成比例。男女证候明显不同，总体男性肝阳上亢、痰湿壅盛较女性明显增多，考虑可能与男女体质差异，男多禀阳刚之气，女多具阴柔之质，女性肾虚较男性出现早有关。

3.3 以虚证为主的前提下，痰瘀伴随多数高血压病患者

本文发现共57.13%的患者合并痰瘀。与虚证比例56.99%相印证，高血压虚与痰瘀并存。古人痰瘀致眩理论较多，张仲景首先提出痰眩并创立痰饮致眩理论。魏晋南北朝至隋唐五代丰富了痰眩的理论，隋·巢元方《诸病源候论》记载痰候之证，并对其病机进行分析。宋金元是眩晕理论发展的重要时期， 宋·陈言《三因极一病症方论·卷之七·眩晕证治》对眩晕的病因有了较全面的认识，认为七情、外感皆可生痰致眩；宋·朱肱《类证活人书》中赤茯苓汤透露痰瘀互结致眩晕的思想；元·朱震亨提出“无痰则不作眩”，认为“肥白人湿痰滞于上，阴火起于下，痰夹虚火，上冲头目”故眩，明清医家也多有痰瘀致眩的论述。现代研究亦发现，高血压痰瘀证具有普遍性。如王丽颖等对1508例高血压病患者进行横断面调查，其证候分布痰瘀互结占59.68%，为诸证之首；证素分布血瘀76.13%，痰71.07%，二证也是最多[6]。近年来有大量关于高血压病的辨证分类和并发症相关的文献，吴爱明等研究结果显示：高血压合并脑梗死组的痰浊证、郁热证、肝风内动证发生率显著高于单纯高血压组,气虚证发生率显著低于高血压组。相关分析提示，痰浊证、郁热证、肝风内动证和兼证个数与发生脑梗死呈正相关，气虚证与发生脑梗死呈负相关[7]。

3.4 本文的局限性

HIS作为真实世界中的数据系统，必然存在方法学上的缺陷及可能受到各种偏倚的影响。同时，本文的病例也仅来自于16 家医院的信息系统，且都为三级甲等医院，其医院的级别和地域分布代表性都不强。另外，本文的HIS数据来自不同单位，整合过程中会造成数据结构乃至内容的变动。目前针对HIS数据的整合分析尚无依据，亟需制定相关的标准和指南，以促进研究的深入规范开展[8]。因此，本文的结论存在较大的局限性，仅供临床医生参考与借鉴[9，10]。

4 小结

基于HIS 数据本文梳理和分析了真实世界中住院高血压人群中医证候特征。证候总体以虚证为主，女性阴虚证更明显。证候比例最高的是痰瘀互结，其主证20.53%，兼夹证36.6%，共57.13%的患者合并痰瘀，所以临床治疗上应注意补其不足的基础上化痰祛瘀。

参考文献：

[1] 庄严,谢邦铁,翁盛鑫,等. 中药上市后再评价HIS“真实世界”集成数据仓库的设计方法探讨[J]. 中国中药杂志,2011,20:2880-2882.

[2] 庄严,谢邦铁,翁盛鑫,等. 中药上市后再评价HIS“真实世界”集成数据仓库的构建与实现[J]． 中国中药杂志，2011，36(20)：2883.

[3] 陈文鑫．高血压病的中医证候分布规律研究[J]．福建中医学院学报，2008，2(9)：10．

[4] 谢雪娇，王立凤，黄政德，等.郭振球教授高血压病辨治特色[J].湖南中医药大学学报，2009，29(4)：46.

[5] 王卓群,赵艳芳,杨静,等. 2002～2010年我国劳动人口高血压患病率变化情况分析[J]. 中国慢性病预防与控制,2013,21(5):571-573.

[6] 王丽颖，李元，李娜，等．1508例高血压病患者中医证候分布调查研究[J]．中华中医药杂志，2010，25(12)：1960-1963.

[7] 吴爱明,张冬梅,翟建英，等. 中医证候、高敏C反应蛋白和氧化低密度脂蛋白与高血压患者发生脑梗死的相关性研究[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2013,11(4):395-397.

[8] Xie Y, Tian F. Regulations and guidelines should be strengthened urgently for re-evaluation on post-marketing medicines in China[J]. Chinese journal of integrative medicine, 2013, 19(7): 483-487.

[9] 王志飞,霍剑,谢雁鸣. 喜炎平注射液联用维生素C注射液治疗上呼吸道感染的实效分析[J]. 中国中药杂志, 2013, 38(18): 3161-3165.

[10] 王志飞,霍剑,谢雁鸣. 喜炎平注射液联用维生素C注射液治疗上呼吸道感染的实效分析[J]. 中国中药杂志, 2013, 38(18): 3161-3165.