浅析降低血液透析心血管并发症的防治与护理

刘双林

【摘要】通过对血液透析中心血管的并发症的研究，分析各种心血管并发症的原因和高危因素，并提出相应的解决方法和预防措施，以期能够降低血液透析心血管并发症，延长患者寿命，改善患者的生活质量。

【关键词】血液透析；心血管并发症；措施

【中图分类号】R741.32 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0315-02

随着医学技术的不断进步，血液透析为肾脏病患者带来了生存的希望。血液透析时通过将体内血液引流到体外的透析器中，通过透析器中完成物质交换、清除代谢废物、维持电解质和酸碱平衡。但是，血液透析不能完全纠正患者的代谢紊乱和完全清除毒性物质，因此，血液透析会有一系列的令人苦恼的并发症，并发症包括急性并发症和远期并发症。随着血液透析技术的完善和发展，并发症在血液透析中发生几率的逐渐减少，但心血管并发症出现的几率仍然较高。心血管并发症是血液透析远期并发症，心血管并发症占据血液透析死亡率的一半以上，在高龄HD患者中，心血管并发症的死亡率更高。所以，心血管并发症是造成血液透析患者死亡的重要原因。文章对血液透析患者的主要心血管并发症进行分析并提出相应的防治措施，以期能够降低血液透析心血管并发症，延长患者寿命，改善患者的生活质量。

1 高血压

在一般患者中，高血压是导致心血管并发症的危险因素，高血压增加了心脏的后负荷，是左心室肥厚的独立诱因。一些研究结果表明，血液透析前血压≥140/80mmHg的患者的生存率比血压正常一两年的患者低。理想的血压应该是透析前小于140/80mmHg，透析后小于130/80mmHg。同时，高血压与血液透析患者的生存率的关系曲线呈“U”型，透析前后血压高的死亡率也高。一般情况下，通过两种或三种以上降压药治疗后，血压仍然不能控制在正常水平之内，临床上称为难治性高血压。透析患者的血压如果控制不住，随着脉压的增加，死亡率也相应的增加，因此，血液透析中高血压的控制非常重要。

引起高血压的病因有：水钠潴留；交感神经过度兴奋；血管顺应性降低；硬水综合症；药物因素，降压药物被透出等等。

高血压的主要防治措施：根据具体病况，要做好患者的思想工作，减少患者思想压力，纠正水负荷过多，嘱咐好患者透析期间控制体重，维持理想的干体重，限制水、钠的摄入，对于充分超滤后血压不能控制在正常范围者，可以使用降压药。其中高血压的发病机制最主要的是水钠潴留，大多数血液透析患者的高血压是容量依赖性的，因此，维持水、钠的平衡是非常重要的。要达到控制血压，透析必须充分，只有充分的透析，才能清除体内尿毒素物质，纠正体液失衡，提高透析效果并防止并发症的发生。因此，要结合患者的实际情况，尽量保证充分的透析。

2 低血压

患者透析前发生低血压的情况比较少，但在透析中，低血压的出现几率较大。患者透析中出现低血压的临床表现为：频繁哈欠，头昏乏力，恶心，烦躁，甚至胸闷或心绞痛。低血压发病机制的原因有：刚透析，不能适应透析循环机制；预充量不足，或者放血过快，导致血容量突然减少；负压过大，超滤脱水过多；低蛋白血症，特别是在合并大量腹水导致有效循环量不足；在透析前服用了降压药等等。

低血压的主要防治措施：针对以上原因，有些可以提前预防，比如通知患者透析前不要服用降压药，避免透析中进餐，缓慢增加血流量，避免放血过快导致血容量不足等等，避免透析早期低血压的发生。对于透析后的低血压的救治措施：暂时减少血流量，关闭负压，输注生理盐水，尽量短时间内让血压回升；补充血浆蛋白，改善营养不良、贫血者营养，纠正贫血；将腹水输入动脉侧血路，通过透析器，起到浓缩回收。通过预防措施，避免低血压的发生，但如果有较严重的低血压情况，应终止透析。

3 心力衰竭

心力衰竭也是血液透析患者致死的主要并发症，心力衰竭的主要临床表现为：呼吸困难，面色青灰，伴有恐惧感和窒息感，严重者会咳大量泡沫痰或为血性。血液透析前心力衰竭的发病原因为：大多合并症致使心脏负荷过重，酸中毒及电解质紊乱影响心肌功能，心肌损害，心脏扩大，心包炎，贫血。透析后心力衰竭的发病原因：心脏器质损坏严重，动脉血流分流增加心脏的负荷，长期透析造成心肌营养不良。

心力衰竭的预防措施：纠酸可以加强心肌收缩力，短时间内建立临时血路做透析，超滤脱水可使大多数透析前心力衰竭者转危为安。对于透析后心力衰竭，调整负压，增加透析频率，补充血浆，加强透析，充分透析。

4 心律失常

心律失常主要包括各种早搏，短阵室上速，室速房颤等。心律失常的原因主要是：心脏器质性病发生持久引起的心律紊乱；透析前高血钾，透析后血钾溶度下降速度过快或者低钾造成的电解质紊乱，导致心律紊乱；长期透析使用肝素抗凝导致游离脂肪酸增加，从而引起心律失常；钙磷代谢紊乱引起心肌传导阻滞。

心律失常的防治措施：改善心肌营养状况；调整血液酸碱度，选用适当的含钾溶度的透析液，高血钾时选用含钾溶度1.3mmol/L的透析液，低血钾时选用含钾溶度3.5mmol/L的透析液；服用抗心律失常的药物，要根据心律失常的症状，选择适当的药物，比如，伴有心衰的快速室上性心律失常，可以选用西地兰、地戈新等，但是症状缓解后，要立即停用。

5心绞痛

心绞痛的发病原因：透析开始时，在短时间内有效循环下降，透析中，低血压的发生，导致冠状动脉供血不足引发心绞痛；醋酸盐的抑制心脏促进冠状动脉硬化的作用引起心绞痛；尿毒症本身存在的脂质代谢紊乱、甘油三酯增高等促发冠心病的因素。

心绞痛的防治措施：服用心血管扩张剂、吸氧；若心绞痛时没有出现血压降低的情况，可以含服预防低血压的发生；若心绞痛与低血压有关，需提高血压，当血压恢复后，舌下含服硝酸甘油，緩解心绞痛；使用促红素治疗，纠正贫血；对药物不能控制心绞痛的透析患者可考虑行冠状动脉重建术，包括冠状动脉旁路手术或血管成形术，可以控制心绞痛，改善预后。由于严重心脏疾病的透析患者围手术期死亡率可达20%，故对左室功能严重损害者不宜手术。

6 心包炎

心包炎的早期主要症状有：胸痛，心接扩大，心包填塞等。心包炎的发病原因：透析不充分；感染；出血倾向；继发甲旁亢等。心包炎的主要防治措施：不要错过最佳透析时机；选用较好的透析器或心血透析滤过，以防透析不充分；选用适合的抗炎或抗涝药；维持钙磷代谢正平衡，控制含磷实物的摄入。

7其他心血管并发症的预防

左室肥厚和左室功能不全的防治措施：控制血压，维持液体平衡，注意低盐饮食，控制体重；积极纠正贫血，目前已明确贫血会导致透析患者左心肥厚和心衰。透析患者血压控制良好、贫血纠正（血红蛋白在10g/dl 以上） 以后，可以使左室重量和容量降低，X线胸片中心胸比例缩小。提高透析患者血红蛋白可逆转左室肥厚，减少心衰死亡率，降低住院率。

动脉粥样硬化的防治措施：调节血脂、抗凝、软化血管，去除危险因素；调整饮食结构，合理膳食，控制高热量实物，限制食盐，保持正常体重，保持良好的生活习惯，生活规律，适量运动，忌烟忌酒，保持愉快的心情；具有降脂肪防止动脉粥样硬化又可作食疗的中药有人参、苍术、当归、何首乌、灵芝、枸杞子、芝麻、杜仲、冬虫夏草、桑寄生、丹参、三七、山楂、海藻、银杏、槐花、葛根、绞股蓝、决明子、泽泻等中药；西医调节血脂药物以普伐他汀、辛伐他汀等为代表的他汀类药物以其疗效确切、耐受性好、不良反应轻而广泛应用于高脂血症的治疗；保健食品调脂一类是n-6系多不饱和脂肪酸，包括亚油酸、γ-亚麻酸和花生四烯酸；另一类是n-3系多不饱和脂肪酸，包括α-亚麻酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸等。

8 结语

总之，对于透析患者，要根据临床实际情况，制定有效的治疗和预防护理措施，及时的病情观察，精心的护理，不仅要维持患者的生命，还要尽量改善其生活質量，预防并发症的发生，及时的治疗和护理并发症，提高对并发症患者的抢救成功率，降低透析患者心血管并发症的死亡率。我国血液透析技术水平还有待提高，需要全社会的关注和支持，更需要广大医护人员的努力和贡献，提高我国血液透析技术水平，发展和完善血液透析技术，做好透析患者的预防和护理工作，为透析患者送去生命的希望。

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