护理文书质量控制方法与成效

王丽君

【摘要】目的：对护理文书质量控制（以下简称质控）在提高护理质量方面所起到的显著作用进行讨论。方法：以全院所有护士作为研究对象，把两组研究对象的专业能力以及护理记录质量分别进行对比。结果：实验组与对照组相比较，护士无论在专业技能、工作责任心以及防范意识方面，都有了很大的提高，同时，护士在记录不完整、签名不规范和体温单漏项等方面，也有了极大地改善，P<0.05，其差异具有显著性。结论：实施护理文书质控方法之后，与对照组相比较护士的专业素养的确的到了较大提高，且以往护理文书记录方面的问题也得到了极大改善，因此，实施护理文书质量控制是有效提高护理质量的重要途径之一，同时它还能在一定程度上减少护患纠纷，促进医院的健康发展。

【关键词】护理文书；质量控制；方法；成效

【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0300-01

1前言

护理文书作为一项非常重要的病史资料，它既是护士遵照医嘱观察与护理病人的依据，也是医生了解患者病情、及时调整治疗方案时的重要参考资料，更是解决医疗纠纷时的有效证据。所以护理文书不但要做到记录准确、真实以及完整，还必须要做到规范化书写。因此，如何利用有效的护理文书质量控制方法，让全院的护理水平得到切实的提高，是院方急需解决的一个重要问题。

2资料和方法

2.1一般资料

把全院108位护士均当做研究对象，年龄为21～41岁，平均年龄为（27.3±7.9）岁。受教育程度：本科36名，大专53名，中专19名；职称：主管护师27名，护师42名，护士39名。并随机将其分为两组，每组各54人，其中把实施常规管理方法的组定为对照组，把實施质控方法的组定为实验组。

2.2护理文书质量控制的具体实施方法

所谓护理文书质量控制，它指的是利用一些有效的方法和手段，从根本上提高护理文书的质量，以及护理人员的整体素质，现将其具体实施方法介绍如下：

第一，对所有研究对象进行培训。首先，在培训的过程中，要让护士都能掌握护理文书的规范化书写方法，同时对其进行常用的护理知识培训，并补充相关的法律知识，让护士能具备基本的自我防范意识；其次，定期由护士长组织进行护理文书的评比活动，然后再鼓励大家从活动中找出护理文书的不足之处，并一起讨论解决这些问题的有效方法；此外，还要组建质控小组，从上至下依次为护士长、责任组长再到责任护士，其中，责任护士负责管辖内的文书记录与整理，责任组长负责对每天的文书进行查看，并指出文书中有待改善的地方，而护士长则负责随时对护理文书进行抽样调查，以督促大家提高护理文书的质量；

第二，统一对研究对象进行问卷调查，其调查内容包括在进行培训前和培训以后，自身的工作责任心、业务能力、监督力度、质控水平以及法律意识等方面，让研究对象能客观与真实地对自己进行评估；

第三，在本科室内随机选取2009年未实施护理文书质控的80份住院病历，且患者住院时间都在1天以上，然后再随机选取2010年实施了护理文书质控之后的80份病历，把未实施护理文书质控的一组称为对照组，实施护理文书质控的一组称为实验组。在病人的病历中应出现的护理记录包括：医嘱单的签字、体温单的填写、文书记录的准确性、护理效果以及医护记录等资料。

2.3统计学所采用的方法

所以计数资料均采用x2检验，一切数据都是由SPSS14.0进行的统计分析，差异具有统计学意义是以P<0.05。

3实施效果比较

第一，从问卷调查中不难发现，实验组的护士无论是在工作责任心、专业技能、护理常识方面，还是在监督能力、质控水平以及法律意识方面，护士的整体能力都得到了极大地提高，其差异具有统计学意义。见表1。

3讨论

由上可见，对实验组实施护理文书质控之后，护理文书的质量与护理人员的整体素质都得到了很大的提高。这一控制方法中让护士掌握规范化的护理文书记录方法，能有效避免漏记或是错记的事情发生；进行常用的护理知识培训，能提高护士的专业水平，让护士真正成为理论知识扎实、操作技术过硬的优秀护士；补充相关的法律知识，增强护士的自我防范意识，更是对病人及护士的一种有利保护；而建立质控小组，就能通过环环相扣的质量控制方法，第一时间发现问题并有效解决问题，从而保证护理文书能在质量上有所提高。经过研究表明，实施护理文书的质控之后，护士的专业素养的确的到了较大提高，且以往护理文书记录方面的问题也得到了极大改善，因此，实施护理文书质量控制是非常有必要的。

参考文献

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