改良小切口白内障摘除及人工晶状体植入联合青光眼复合小梁切除术的临床疗效观察

王静等

【摘要】目的： 观察改良小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入联合复合小梁切除术（简称联合手术）治疗青光眼合并白内障的疗效。方法： 对本院66 例（70 只眼）青光眼合并白内障患者施行改良小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入联合复合小梁切除术，术后随访3个月至1年，观察视力、眼压、滤过泡及并发症情况。结果：手术经过顺利，术后眼压控制满意，视力恢复快，无严重并发症发生。结论：青光眼合并白内障采用联合手术能有效控制眼压，恢复视力快，并发症少，该手术不需要昂贵的超声乳化设备，简单易行容易掌握，费用相对较低适宜于基层医院推广。

【关键词】 青光眼合并白内障；改良小切口；復合小梁切除术

【中图分类号】R741 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0207-02

临床上青光眼合并白内障病人并不少见，青光眼合并白内障是一种可能导致患者失明的常见眼病，它发病迅速，也是老年人眼病中常见的一种。在基层医院无超声乳化仪的条件下，为了有效控制眼压同时又能提高视力，为此，我们采用改良小切口白内障摘除、人工晶状体植入联合复合小梁切除手术治疗青光眼合并白内障66例70只眼，取得良好疗效。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2006年6月～2012年10月我院共收治患者66例（70只眼）。男30例（32只眼），女36例（38只眼）。年龄56～78岁，平均67.8岁。其中白内障合并原发性闭角型青光眼50例（54只眼），房角关闭均超过1/2象限；合并原发性开角型青光眼16例（16只眼）。入院时眼压24.40～60.56 mm Hg，术前视力：光感4只眼，手动8只眼，指数8只眼，0.02～0.1之间14只眼，0.1～0.2之间24只眼，0.3～0.5之间12只眼。

1.2术前准备

术前常规检查视力、眼压、眼底、色觉、光定位；前房角镜检查；由于晶状体混浊无法查清眼底者，须进行眼A/B超检查，排除视网膜脱离；精确计算人工晶状体度数；全身及局部应用降眼压药物，尽量将术眼的眼压降至正常范围；术前三天托百士眼液滴眼，一日四次；术前冲洗结膜囊及泪道，术前一小时加压快滴甘露醇125ml。

1.3手术方法

常规散瞳，消毒，铺无菌孔巾。手术麻醉采用0.5%爱尔凯因滴眼3次，2%利多卡因及0.75%布比卡因各2.5ml，球周麻醉。作以穹窿部为基底结膜瓣充分电灼止血后，在正上方（11：00～1：00方位），作以角膜缘为基底的巩膜瓣。改良制作巩膜瓣的方法：距角膜缘4mm，作4.0 mm×4.0 mm的巩膜瓣，深度达1/2巩膜厚度，于距角膜缘1.0mm向两侧切开各1.0～1.5 mm，深度同第一个切口。并沿此深度用隧道刀做巩膜隧道。顶端越过角膜缘内1.0～1.5 mm。将浸泡有0.25mg/ ml丝裂霉素C的棉片置于巩膜瓣及结膜瓣下3～5min后取走（年纪大且筋膜囊薄者放置3min，年纪轻且筋膜囊厚者放置5min），对手术区用100 ml生理盐水反复冲洗。然后用1ml注射器针头在颞侧距角膜缘1 mm做前房穿刺口。用3.2mm前房穿刺刀穿透巩膜隧道内口进入前房，形成长6.0～7.0mm带瓣的巩膜隧道切口。前房注入粘弹剂，作5.5～6.5mm直径连续环形撕囊或开罐式截囊，水分离，暴露晶状体赤道部，将粘弹剂注入晶状体核的后方及前房，用该注射针头旋转分离及松动晶状体核。用晶状体囊圈伸入晶状体核的后方，托出整个晶状体核，吸除残留晶状体皮质。再次注入粘弹剂于前房及囊袋内，植入PMMA人工晶状体至囊袋内。置换出粘弹剂，注入BSS，形成前房。于巩膜瓣下切除小梁组织约1.5mm×2mm，并在相应部位作宽基底的虹膜周边切除，用10-0尼龙线分别缝合巩膜瓣巩膜缘的延长切口及巩膜瓣顶端各缝合一针。再于巩膜瓣两侧切口边缘用10-0尼龙线各缝合1针可拆调节缝线，在缝线打结前对前房进行重建，适当调节缝线松紧程度直至房水滤出满意后结扎调节缝线。用8-0可吸收缝线缝合结膜切口，两端各间断缝合一针，作浅层巩膜固定。在下方球结膜下注射庆大霉素2万U+地塞米松针2.5mg，结膜囊涂典必舒眼膏，术眼包扎，术毕。

1.4 术后处理

术后局部应用抗生素及皮质类固醇眼水滴眼，睡前典必殊眼膏涂眼7～14d。并于术后3～14d，根据眼压、前房深浅等情况在裂隙灯下分次拆除缝线，并辅以眼球按摩。

2结果

2.1 术后视力

术后一周查矫正视力< 0.1 者 14只眼（20%），0.1～0.2 者18只眼（25.7%），0.3～0.5 者28只眼（40%），>0.5者10只眼（14.3%）。较术前视力明显提高。 术后视力提高不明显者主要由于持续高眼压的存在对视神经造成损害及术后渗出性葡萄膜炎所造成。

2.2术后眼压

64只眼（91.4%）控制在正常范围，术后眼压<20mmHg；6只眼（8.6%） 眼压波动在25mmHg左右，需加局部用噻吗心安眼液及眼球按摩。但均在用药后3天左右眼压控制。

2.3术后滤过泡

滤过泡情况：参考Kronfeld分型法[1]，将滤过泡分为4型：I型为微小囊型，Ⅱ型为弥漫扁平型，Ⅲ型为缺如型，Ⅳ型为包裹型。其中I、Ⅱ型为功能型滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为非功能型滤过泡。本组手术后滤过泡I型、Ⅱ型62只眼（88.6%），为功能型滤过泡。

2.4术后并发症

术后角膜轻度水肿者31只眼（44.3%），多在3～7天后消退；前房可见纤维渗出者10只眼（14.3%），经活动散瞳及局部滴用典必舒滴眼液，渗出逐渐吸收消退；瞳孔不圆者18只眼（25.7%）；前房少量积血4只眼，3～7天后完全吸收；术后发生浅前房（I级）及低眼压3只眼，经散瞳、加压包扎后前房及眼压逐渐恢复；未发生脉络膜脱离。

3讨论

白内障是全球第一位致盲的眼病。而青光眼是全球仅次于白内障的第二位致盲的眼病。由于青光眼并白内障多发病于老年患者，而老年人在心理素质，经济承受能力，身体承受能力等各个方面都比较弱。在手术过程中容易发生并发症等其他风险，二次手术更是老年人难以忍受的。所以，对于青光眼合并白内障的治疗急需新的解决方式来减轻患者的痛苦，降低经济负担和心理负担。对于是先做青光眼手术还是先做白内障手术[2]，也是有理论依据的，如散瞳对青光眼有影响，可以引起眼压升高，而做白内障手术是需要散瞳的，这样白内障膨胀期会引起瞳孔阻滞，继而发生青光眼，因此，最好是先做青光眼手术，等病情控制了再做白内障手术。一般青光眼和白内障手术一起做[3]的情况有开角型青光眼合并白内障或者是慢性闭角型青光眼合并白內障；先做青光眼手术，再做白内障手术的情况是急性闭角型青光眼合并白内障。随着现代显微眼科的发展及手术技术的不断完善，对于患青光眼且同时有白内障存在的病人，往往可采用青光眼白内障联合手术。青光眼合并白内障的患者目前国内外对联合手术报道[4]较多。

在青光眼和白内障同时存在的情况下，如果单纯行抗青光眼手术，由于手术损伤、术后炎性反应及眼压变化，改变了房水成分和眼内代谢，常导致白内障加重，术后浅前房甚至恶性青光眼等并发症，不得不再次行白内障手术，这样不仅增加了手术难度和并发症，同时增添了患者痛苦和经济负担，降低了患者的依从性；联合手术不仅能避免因二次手术给患者造成的痛苦及经济负担，同时又减少了多次手术的并发症，避免了抗青光眼术后再施行白内障手术的难度。故联合手术，既可以减少病人的住院次数，减少病人的痛苦及经济负担，又解除晶状体因素可以从发病机制上有效阻止闭角型青光眼的发生和发展[5] ，即摘除晶状体，前房深度明显加深，消除了虹膜与晶状体接触点，减少了瞳孔阻滞 [6] ，同时可以使虹膜远离小梁组织，恢复部分或全部小梁功能，减少房水排出阻力，改善窄房角的解剖结构且可明显减少单一青光眼手术后浅或无前房发病率，减少恶性青光眼的发病率。所以，青光眼白内障联合手术成为治疗青光眼合并白内障的常用术式。由于超声乳化设备昂贵、学习周期长等特点，基层医院尚难普及。普通的大切口白内障囊外摘除并小梁切除术由于过大的切口，术中虹膜容易脱出，加剧了术后炎症反应，导致术后视力恢复慢，而且结膜损伤范围较大，滤过泡区域易瘢痕化。小切口非超声乳化白内障摘除具有视力恢复快、节省资金等优点，与超声乳化白内障摘除相比疗效相当 [7] 。有报道显示小切口非超声乳化白内障摘出人工晶状体植入术的效果与超声乳化吸出人工晶状体植人术的效果无明显差异[8]。我们采用改良切口，具有以下优点：（1）由于手术采用巩膜隧道切口，切口前唇与后唇紧紧相贴，闭合严密，术后无渗漏，这种切口自闭性好，不仅减少了手术创伤与刺激，还减少了对角膜散光的影响，使角膜的屈光状态趋于稳定。（2）巩膜瓣与板层隧道切口相延续，长度约为6～7mm缩小了手术范围，减少了大切口对组织的损伤，减轻术后炎性反应。角膜缘切口大会造成因切口缝线的深度、跨度及结扎松紧度等不同引起角膜曲率的改变而出现严重散光[9]。切口越大，术后散光越大，切口的大小与术后散光成正比[10]。目前，国内外学者均认为人工晶体植入术切口和缝线是造成手术性角膜散光的主要原因。Hoffer认为6 mm切口和10 mm以上切口是术后散光存在明显的临床差异[11]。改良小切口降低了滤过区瘢痕化概率，术后角膜散光轻视力恢复快，且巩膜隧道切口闭合好，而巩膜瓣保持正常滤过道，滤过效果好，有利于形成功能性滤过泡，更利于前房形成，减少了术后发生浅前房的概率。（3）术中可调整缝线能主动控制术后滤过量，既能维持正常的前房深度，避免术后早期浅前房及低眼压，又能通过适时的拆除调整缝线维持术后正常的功能滤泡以较好控制眼压，故可有效第防止并发症，提高手术成功率。（4）丝裂霉素C（MMC）能抑制DNA复制，使部分DNA断裂，同时还抑制RNA和蛋白质的合成，从而抑制成纤维细胞的增殖，起到抗瘢痕形成作用，提高术后球结膜瓣下有功能的滤过泡的形成， MMC能破坏DNA的结构和功能，抑制成纤维细胞增殖，从而避免滤过道堵塞以及功能性滤过泡消失导致远期眼压的不良控制 [12]。

本组66例（70只眼）行青光眼白内障联合手术后眼压得到有效控制者64只眼（91.4%），与国内报道基本一致，功能型滤过泡62只眼（88.6%）。术后视力恢复佳>0.3者38只眼（54.3%），术后 <0.3者主要由于持续高眼压的存在对视神经造成不可逆损害、瞳孔散大及术后渗出性葡萄膜炎所造成。术后并发症少。

综上，采用改良小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入联合复合小梁切除术治疗青光眼合并白内障，对组织损伤轻，术后炎症反应轻并发症少，视力恢复快，眼压控制良好，无需昂贵设备，节省了资金，手术操作易于掌握，适合开展与推广。

参考文献

[1].陈学敏，吴青松.复合式小梁切除术治疗原发性青光眼27例[J].湖北民族学院学报（医学版），2009，26（10）：67-68.

[2].刘建国， 等. 后路白内障青光眼联合术[J]. 眼科新进展， 1992（04）： 15-17.

[3].蔡海英， 张磊， 贝明珍. 小切口非超声乳化青光眼白内障联合手术疗效观察[J].国际眼科杂志， 2010（05）： 946-947.

[4].梁敦，何伟，吕品. 小梁切除联合超声乳化加人工晶体植入临床观察[J].眼科2001，10（3）：46-49.

[5].葛坚，郭彦，刘弈志，等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察[J].中华眼科杂志，2001，37（5）：355-358.

[6].陈真，刘红云，刘永坚，等.急性闭角型青光眼白内障联合手术[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2007，7（2）：118.

[7].蒋浪，何旭红，兰长俊，等.小切口非乳化及小梁切除治疗白内障合

并青光眼[J].眼外伤职业眼病杂志，2003，25（4）：253.

[8].张宏亮，贾琳，张红霞.白内障青光眼联合手术的效果分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2005，27：439-441.

[9].刘承，刘荣华，自内障手术不同切口对视力和屈光力的影响[J].中华眼科杂志，1997，33（3）：196.

[10].高岩，张娆贞.人工晶体植入术后的屈光变化[J].中华眼科杂志，1990，26（3）141.

[11].姚克.软性人工晶体和白内障超声乳化小切口植入[J].国外医学：眼科学分册，1987，11：267.

[12].吴胜卫，孔凡宏，任淑兰.传统与复合式小梁切除术治疗高眼压青光眼的疗效[J].国际眼科杂志，2012，12（8）：1575-1576.