基于生物解剖学对人体胫骨的解剖研究

陈海瑞

【摘要】人体胫骨平台具有错综复杂的结构，其中密布着许多重要的血管神经，最为重要的就是从腘动脉发出的胫前动脉，一直穿过骨间膜延伸到小腿前侧。因此，膝关节后外侧一直以来都是手术的难点所在。国内外了相关领域也少有对人体胫骨解剖来治疗胫骨平台后外侧单纯骨折等病例的相关报道。文章主要从解剖学的角度出发对人体胫骨的一系列结构组织进行了分析，并对膝关节后外侧入路的切口安全进行分析，进而实现了膝关节后外侧这个临床手术的关卡。

【关键词】生物解剖学；人体胫骨

【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0160-01

膝关节后外侧入路可直视下复位手术方法，今年来成为治疗胫骨平台骨折发生在冠状面上单纯累及后外侧髁的有效方法，被广泛应用于临床。胫骨平台后外侧分布着许多重要的血管神经组织，操作过程中的难度巨大，一不小心就会造成重大伤害，若是医生对于临床解剖和人体胫骨构造不熟悉，不但不能进行充分暴露，更可能对附近的神经造成伤害，因而在该区域的手术一直被业界称作为相对禁区[1]。目前，通常的治疗方式通过骨折块后侧的支撑钢板进行固定和支撑，但是由于骨折块的位置太过于偏后，导致采用手术的方法难以将支撑钢板固定于骨折部位，不能直接观测到下复位。为此，我们对该入路法应用解剖学研究，已找到一种突破手术禁区的方法。

一资料与方法

1. 实验标本

选用福尔马林浸泡后的成人尸体标本4例，其中男性2例，女性2例，保证所有选取标本的膝关节周围形态良好，没有进行任何的膝关节周围的损伤。将所有标本置于零下20度的冰箱中保存。

1. 防腐标本的解剖

第一步，进行大体分层解剖，从膝关节后侧正中，大腿中下三分之一处开始下刀，一直走刀至小腿中段，由浅入深剥离皮肤、皮下组织，同时观测腓总神经、腓肠肌外侧皮神经的分布特征，以便获得手术的安全范围；刀深入至深筋膜之后，可以观察到膝关节后外侧主要肌肉和韧带的分布特征，以及在腿骨上的粘连情况，可以获得安全的手术路线，明确剥离肌肉的必须范围；将胫骨切断之后完整取下腓肠肌和比目鱼肌，可以看到腘血管神经束暴露在外，对切下的肌肉群和腘血管神经束、胫前动脉和膝下外侧动脉切片研究和测量，得到安全的手术方案；最后测量胫骨后外侧髁最低点到表皮的距离，确定手术操作的安全深度[2]。

二实验结果

1.腓总神经与排肠外侧皮神经的分布

通过解剖观察之后我们发现，腓总神经在腘窝外上缘分布在二头肌内侧，延伸至排肠肌外侧，并在股二头肌腱和腓肠肌外侧头外侧缘之间行走，绕过排骨头骨颈，直至小腿前区。

从总神经分出来的腓肠外侧皮神经，从腓骨头平面上方的腓总神经产生，延伸到腓肠肌外侧头，并在在腓骨头平面行走，距离腓骨头内侧缘的腓肠外侧皮神经。在手术进行过程中要谨记的是尽量不要对浅表的神经束有所损伤，特别是腓总神经。

2. 外侧肌肉与韧带的分布

从切口开始可以观测到的肌肉组织是腓肠肌外侧头，并由其内侧发出的腘血管，胫神经来支配。腓肠肌外侧头更深的肌肉组织是细小的跖肌和比目鱼肌，比目鱼肌主要由胫骨比目鱼肌肌线、胫骨内侧缘中三分之一，腓骨头以及腓骨干上113的后缘组成[3]。膝关节囊后侧较为厚实的肌肉组织是腘斜肌，从半腱肌胫骨止点发起，向斜后方行走，一直延伸到腘肌深面，并在股骨外侧髁停止。

3. 腘动脉重要分支的分布

腘动脉从收肌管下口出发，途径股骨髁面直至延伸到腘窝，之后沿膝关节囊和腘肌向下行走，在腘肌下缘分支成为胫前动脉和胫后动脉。膝下外侧动脉从腓骨头平面上部的腘动脉发起，沿途经过腓肠肌外侧头深面、腘肌表面至膝前区。胫前动脉分布于腘肌下缘，从腓骨头制高点下部的腘动脉发起，胫前动脉第一段由腘动脉发起，一直延伸到穿人骨间膜之前。

三实验讨论

胫骨平台骨折是骨折中的一种特殊情况，它指的是胫骨平台骨折发生在冠状面上单纯累及后外侧髁，通常的治疗方式通过骨折块后侧的支撑钢板进行固定和支撑，但是由于骨折块的位置太过于偏后，导致采用手术的方法难以将支撑钢板固定于骨折部位，不能直接观测到下复位。相比较于Carlson的后入路，使用入路直接位于膝关節更偏向于内侧，省去了大量的分离牵拉步骤就能够方便的使整个胫骨平台后外侧髁暴露[4]。

通过对于尸体的解剖分析，我们能够得出入路方式在胫骨平台单纯后外侧骨折治疗上主要具备以下几方面的优点：首先，切口安全。入路方式的刀口从腓骨头内侧1-2cm出开始，路径不经过腓总神经主干，能够使腓肠肌外侧皮神直接暴露在外，能够有效防止对腓总神经造成伤害；其次，损伤小。入路方式的刀口长度小于10cm，通过腓肠肌外侧头外侧和比目鱼肌间隙进行深层分离，有效防止对腓肠肌外侧头的营养血管和神经肌支的伤害；最后，暴露范围充足。随着腓肠肌外侧头及比目鱼肌的向内牵拉，可以带动腘血管神经束一同向内伸展，使得整个后外侧平台轻松暴露，若是在暴露过程中受到腓骨头的影响，则可沿腓骨头内侧突起的截骨，使其充分的显露。

参考文献

[1]蔡春水，张毅，赵新建等.胫骨平台塌陷和劈裂骨折的手术治疗叨l中国矫形外科杂志，2010，11（23）：1611-1612.

[2]Papage1。p0ul0sPJ，PartsinevelosAA，ThemistocleousGS，eta1.Complicationsaftertibiaplateaurfacturesurgery[J].Znjury，2009，37（6）：475I484.

[3]陈云丰，罗从风 ，曾炳芳等.双切 口双钢板治疗骨折脱位型胫骨内髁骨折[J].中华创伤骨科杂志，2012，6（10）：250—252.

[4]吴宇峰，苏培基，伍中庆等胫 骨上端三维有限元模型的建立[J】.颈腰痛杂志，2011，3（2）：158-160.