右丙亚胺联合CAG方案治疗老年急性髓细胞白血病的疗效观察

何吉琼

【摘要】目的 评价和比较右丙亚胺联合 CAG方案与单用CAG方案治疗老年急性髓细胞白血病的临床疗效和不良反应。方法 2010年 1月至2012年 6月共入组 30例老年急性髓细胞白血病患者，随机分入 D—CAG方案组与 CAG方案组，每组各 15例，比较两组的完全缓解率、总体缓解率以及不良反应情况。结果D—CAG方案组与 CAG方案组的完全缓解率相似 （70%vs67%，P=0.752）。血液学毒性、胃肠道反应、肝。肾功能异常指标两组差异均没有统计学意义，但 D—CAG组患者心 肌受损指标肌钙蛋白 I和心脏超声的心肌活动指数 （Tei指数 ）低于 CAG组 （0.10vs0.13，P=0.021；0.45vs0.50，P<0.01），差异有统计学意义。两组心电图异常发生率差异无统计学意义 （25%vs30%，P=0.723）。结论 D—CAG方案是治疗老年急性髓细胞白血病患者的有效方案之一，其中右丙亚胺可在不影响疗效的前提下能有效减轻化疗相关的心脏毒性。

【关键词】急性髓细胞白血病；右丙亚胺；化疗；老年患者

【Abstract】objective to evaluate and compare the right c imine joint the CAG plan and use the CAG treatment of elderly acute myelogenous leukemia （clinical curative effect and adverse reactions. Methods between January 2010 and June 2012， the group of 30 cases of elderly patients with acute myelogenous leukemia， randomly assigned into D - the CAG scheme and the CAG group， each group of 15 cases， compared two groups of complete response rate， the overall response rate and adverse reactions. Results D - the CAG solutions group and the CAG group of complete remission rate is similar （70% vs67 %， P = 0.752）. Hematology toxicity， liver， gastrointestinal tract reaction. Abnormal renal function index difference between the two groups were not statistically significant， but D - the CAG patients of heart muscle damage index troponin I and echocardiographic myocardial activity index （Tei index） is lower than the CAG group （0.10 vs0.13， P = 0.10； 0.45 vs0.50，P < 0.01）， the difference was statistically significant. The incidence of abnormal ecg similar between the two groups have no statistical significance （vs30%25%， P = 0.723）. Conclusion D - the CAGCase is the treatment of elderly patients with acute myelogenous leukemia （one of the effective solutions， including c imine right can be on the premise of not affect curative effect can effectively reduce the phase of chemotherapyClose the cardiac toxicity.

【key words 】acute myelogenous leukemia. C imine right； Chemotherapy； Elderly patients with

【中圖分类号】R733.71 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0046-01

老年白血病，由于常规化疗相关的毒性和死亡率较高，因此近年来有应用阿克拉霉素、小剂量阿糖胞苷联合粒细胞集落刺激因子（G-CSF），即CAG方案治疗急性髓系白血病（AML）的报道，疗效较好，且不良反应较少。其心脏毒性，在心功能较差的老年患者化疗中尤为明显。右丙亚胺是消旋雷佐生的d一异构体，也是螯 合剂乙二胺四乙酸 （EDTA）的亲脂性衍生物 ，有较好的心脏保护作用。现对我院血液科收治的 4O例老年急性髓细胞白血病患者在CAG方案化疗阶段预防性应用右丙亚胺以减轻心脏毒性反应的疗效观察。

1资料与方法

1.1临床资料31例急性髓细胞白血病患者来自2004年7月～2006年6月达州市中心医院。所有的病例均经过骨髓细胞形态学检查证实。其中男性16例，女性14例，年龄60～78岁（中位数66岁）。在30例老年患者中，按FAB分型标准：M03例、M15例、M28例、M413例、M58例、M61例、MDS转化2例。30例初始接受CAG方案化疗，复发8例、难治4例，12例复发，排除既往有心肌梗死 、心绞痛 、充血性心 力衰竭 、心脏瓣膜病史及以前接受过蒽环类药物治疗 的患者 。

1.2治疗方案 所有患者随机分为两组 ，Arac 25mg 1次/12h皮下注射，第1～14天；Acla 20mg 1次/d静滴，第1～8天；G-CSF 150μg 1次/d皮下注射，第1～14天，其中Arac前12h予G-CSF 300μg皮下注射1次。观察血像，WBC>10×109/L时停用G-CSF ；WBC<2.0×109/L 或中性粒<1.0×109/L时改G-CSF 300μg/d；Hb<60 g/L时予输代浆血；Plt<10×109/L时予输血小板治疗；化疗过程中并发严重感染或出血等时，视病情予提前结束化疗。其 中加用右丙亚胺组为 观察组，而另一组则为对照组。给予Acla前 30 min予右丙亚胺 （DEX，扬州奥赛康药业有限公司生，商品名奥诺先 ）静滴 ，30min内滴完 ，治疗前后及治疗过程中检查血常规、肝肾功能、心电图、B超、影像学、肌钙蛋白I（TnT-I）（采用 BECKMANCOULTER公司生 产的 Access2机型）和心脏超声的心肌活动指数（Tei 指数 ）检测 （心脏超声仪为 日立公司生产的二郎神心 超仪 ）等检查 ，以此作为评价依据。

1.3疗效评价依照1987年11月全国白血病化学治疗讨论会提出的疗效标准评定[1]：CR（完全缓解）；PR（部分缓解）；NR（未缓解）。

1.4统计学处理 采用 SPSS 14.0软件进行统计 ，两 组间计数变量采用秩和检验 ，TnT—I和 Tei指数应用 重复监测变量的方差分析 ，组间的计量资料采用方差 分析及 t检验，P<0.05，为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1治疗效果CAG方案治疗后，CR 11例、PR 10 例、NR 9例，其中2例经第2疗程CAG方案化疗后PR，总有效率70%。其中由MDS转化的AML患者2例中PR 1例、NR 1例；难治性AML患者4例中CR 1 例， PR 2 例， NR 1例；年龄>60岁患者7例中CR 4 例 ，PR 2 例，NR 1 例。两组性别、年龄差异没有统计学意义，化疗后两组基本状态和治疗效果差异没有统计学意义（P>0.05）。（详见表1）

2.2不 良反应主要不良反应为骨髓抑制：18例中化疗后中性粒细胞最低值在0.2×109/L～1.2×109/L之间，有7例出现中性粒细胞<0.5×109/L，血小板最低值在8×109/L～32×109/L之间，有9例出现血小板<20×109/L ；从化疗开始到中性粒细胞恢复（>0.5×109/L ）和血小板恢复（>20×109/L）的中位时间分别为19d和20d，其中骨髓抑制恢复最长时间为1例由MDS转化的AML，为31d。化疗期间和化疗后出现感染7例，其中1例为肺部感染，其余的为上呼吸道感染，都经抗感染治疗后好转。有5例出现口腔溃疡。

两组患者在化疗前及每次化疗后分别 进行心电图、TnT—I和心臟超声 Tei指数检测。在心 电图异常发生率方面，主要表现为心律失常 （如房性 早搏、室性早搏 ）及非特异性的 ST段改变，QRS波 电压降低 ，QT间期延长等，两组相比无统计学差异 ， 而在 TnT—I和心脏超声 Tei指数方面，应用右丙亚胺的观察组虽然较正常值均有所升高 ，但低于对照组，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）（详见表 2）。同时两组的非心脏毒副反 应 ，在白细胞减少 、血小板减少、恶心呕吐、肝肾毒 性等方面差异没有统计学意义（P>0.05）（详见表 3）。

3讨 论

，AML经常规化疗，缓解率在60%～80%[2]，但不良反应多，并发症多，对于老年患者多数一般情况较差，强烈化疗方案难以实施，且化疗引起的骨髓抑制恢复较慢，早期死亡率可达25%[3]。作者应用CAG方案治疗31例患者，总有效率为72%，且不良反应少，骨髓抑制轻，持续时间短。故对于白细胞数不高的AML，特别是患者年龄偏大，脏器功能不佳的，CAG方案可以作为一个疗效可靠，相对安全，较易耐受的化疗方案来选择。对于难治性AML及预后较差的由MDS转化来的AML，CAG方案也可以作为一个选择治疗方案。对一些老年急性髓细胞白血病患者。其心脏毒性机制与氧 自由基的形成 、细胞凋 亡 、钙超载等有关 【4，5】 ，心脏氧自由基的清除水平较低，容易受到氧自由基的损伤[6] ，可表现为急性和慢 性心肌毒性，其急性表现主要为心电图改变，一般为 可逆性，其慢性心肌毒性表现为心肌病和充血性心力 衰竭，与药物的累积剂量 [7]、患者的年龄 [8]具有明显的

相关性，与患者的性别也有一定相关性。而 TnT—I 和心脏超声 Tei指数作为患者心肌损伤的检测指标， 有较高的敏感性和特异性，其中 Tei指数的敏感性和 特异性高达 86%和 82%，当Tei指数 t>0.47，心功能 明显下降，能更敏感 、更直观地反映心脏整体功能的 下降 [9]‘，已逐步取代左室射血分数 （LVEF），在化疗 药物心脏毒性评估中日益受到重视。

有丙亚胺是美同 FDA批准的蒽环类药物心脏保 护剂 ，已进入美国肿瘤化疗及放疗保护剂临床指南。 其保护心脏的机制是通过螯合离子阻止蒽环类一离子

螯合物的形成，预防氧自由基产生而导致的心肌组织氧化损伤[10] ，此外 ，还能通过调节蒽环类药物引起的 心肌细胞凋 机制 [11]来改善心肌的病理损伤 ，而且 其心脏保护作用不是肿瘤特异性的[12]，临床观察和研究显示蒽环类药物导致的心 脏毒性往往呈进展性与不可逆性有时第1次使用蒽环类药物就可能对心脏造成损伤，因此早期监测 和提前预防蒽环类药物引起的心脏毒性显得尤为重要。在老年肿瘤患者中，其心脏保护作用表现尤为显著 。本次研究中的 31例老年急性髓细胞白血病患者 ，在经过CAG方案化疗后 ，加用右丙亚胺 的观察组通过心 电图 、 TnT—I和心脏超声 Tei指数等方面的监测，其心脏功 能状态明显优于未加用右丙亚胺的对照组。右丙亚胺有利于老年急性髓细胞白血病患者心功能损伤的改善，且不产生新的毒副反 应

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