探讨内镜下钬激光碎石治疗胆管结石的临床经验

韩东

摘要：目的：探讨内镜下钬激光碎石处理胆总管下段嵌顿性结石的方法、疗效及技术要点。方法：对2011年1月至2013年12月我院收治的30例胆总管下段嵌顿性结石进行了回顾性分析。结果：本组30例均经钬激光碎石成功将结石取出，恢复顺利，无胆道损伤、出血等严重并发症。结论：钬激光碎石治疗胆总管下段嵌顿性结石是一种安全、有效的方法。

关键词：胆总管结石；嵌顿；钬激光； 碎石术

【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)05-0254-01

胆总管结石是引起胆道梗阻最常见的原因，结石在壶腹部嵌顿可造成胆道完全梗阻，诱发急性梗阻化脓性胆管炎、急性胰腺炎，病情危急。由于结石嵌顿于胆总管下段，单纯胆道镜下网囊取石难于成功，传统取石方法费时费力，损伤胆道的可能性较碎石大。2011年1月-2013年12月我院共收治胆总管下段嵌顿性结石30例，均经术中内镜下钬激光碎石取石成功。无一例出现胆道损伤、出血等并发症，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组20例，男18例，女12例，年龄39-75岁，平均年龄53岁。临床表现：黄疸25例，发热、畏寒19例，30例均有腹痛。全组均行B超、CT检查，22例显示肝内外胆管扩张,8胆总管扩张。18例报告肝内外胆管多发结石，6例胆总管结石，6例提示胆总管下段结石，8例合并有胆囊结石。5例发现胰腺肿大，胰周有渗出。9例并发急性梗阻化脓性胆管炎，行急诊手术。

1.2 方法

1.2.1 设备及器械：胆道镜OlympusCHF TYPE P60；Wolf硬质输尿管镜；钬激光 科瑞达HANS-H65，最大功率65W，波长2.1um，脉冲宽度300us-600us，光导纤维直径400um；套石囊。

1.2.2 手术方法：气管插管全麻下，选择恰当的切口进腹，有胆囊结石者先行胆囊切除，然后四边法切开胆总管，取出胆总管中上段及肝内胆管之结石，再行嵌顿结石碎石处理。从胆总管切口置入胆道镜定位下段嵌顿结石，从操作孔插入光导纤维，光纤头露出镜头1cm以上，光纤对准结石中心发射激光，功率10W，脉冲能量1.5J，脉冲率20-30Hz，根据术中情况，调整参数。将结石击碎，再用套石囊取出碎石，小于3mm的碎石将其冲入十二指肠。其中4例进入下段的弯曲度较大，定位后光纤不能经过弯曲的前端进入胆道，改用硬质输尿管镜，抵达结石部位，将其粉碎、取出。部分结石用输尿管镜直接推入十二指肠。

2 结果

本组30例，21例经胆道镜钬激光碎石，9例经输尿管镜碎石，均获成功，解除胆道梗阻。碎石时间3-8分钟，明显较传统取石时间短；术中无胆总管远端损伤、无胆漏、出血等并发症。术后恢复顺利，腹痛、畏寒发热在48小时内均获缓解；切口脂肪液化3例，肺部感染3例，经治疗后痊愈。

3 讨论

胆总管壶腹部结石嵌顿致胆道梗阻可引起急性梗阻化脓性胆管炎、急性胰腺炎。处理的方法有多种，如EST、碎石、激光、外科手术等[1]。EST在结石嵌顿时很难成功，术中切开乳头常引发出血[2]。目前外科手术仍是主要的治疗手段[3]。由于结石嵌顿，手术取石有一定的难度，手术过程中亦有可能损伤胆总管远端；十二指肠切开、乳头切开易发生十二指肠漏、出血等并发症。我院引进钬激光后，笔者将其应用于胆道结石的治疗，特别在胆总管下段嵌顿性结石的应用取得了良好的效果。明显缩短了手术时间，术后症状缓解时间也明显缩短。

目前临床上常采用的碎石方法有超声碎石、液电碎石、等离子碎石、机械碎石等。上述碎石方法在临床上的使用都有其局限性[4]。钬激光碎石为胆道结石的治疗提供了一种新的选择。钬激光碎石机是一种脉冲式发生器，其工作媒介是包含在钇铝石榴石晶体中的钬，波长2.1um，能通过软光导纤维传输。钬激光产生的能量使光纤和结石之间的水汽化，产出微小的气泡将能量传至结石，可以粉碎各种成分的结石[5-7]。钬激光碎石有以下特点：①穿透深度浅，碎石过程无电流产生释放热量极少。组织穿透度＜0.5mm，确保在碎石过程中不发生空腔脏器穿孔。②钬激光为高能脉冲固体激光，发射时间为0.25ms，远小于组织的热传导时间，其组织穿透深度＜0.5mm[8]。在如此短的瞬间激光峰值功率高达10KW，足以粉碎各种成分的结石。③软光纤传输可通过内窥镜操作通道直抵结石部位，直视下完成碎石。④具有切割、汽化及电凝等功能。基于这些特点将其用于胆道结石的治疗成为可能，软光纤通过内镜操作腔道抵达结石，完成直视下碎石。本组30例均经钬激光碎石成功，取出结石，解除梗阻，无胆道出血、胆漏等发生。为了提高内镜下钬激光碎石的成功率，避免发生并发症，应注意以下几点：①胆管结石多为混合性结石，硬度小、易碎，激光器输出功率应≤10W。根据术中情况调整功率、脉冲量和脉冲率。②光纤头应接触结石，置入结石中央最佳，不要将光纤头置于结石裂缝或结石与胆管壁之间，以免损伤胆管壁。③碎石过程中应保持术野清晰，如出现术野不清则停止碎石，不要盲目击打。④光纤头超出镜头前端1cm以上，以免損坏镜头。

硬质胆道镜（我们用输尿管镜代替）的使用：由于软光纤仍然有较大的脆性，当软镜前端弯曲角度大于80°时，光纤置入则有困难，勉强置入则有可能折断。这时我们采用硬质输尿管镜，通过胆总管切口进入胆总管下段使其曲度变直，到达结石部位，直视下碎石。应用输尿管镜行胆总管下段嵌顿性结石碎石有以下优点：击碎部分结石后，可利用硬镜的力量直接将结石推入十二指肠，缩短碎石时间；硬镜无弯曲光纤进出更容易，无光纤折断的风险。但在使用输尿管镜，进入胆总管下段弯曲部时，要认清方向，缓慢进入，不辨方向、盲目进镜，则可能损伤胆管甚至胆管穿孔。

参考文献

[1] 冯子坛,宋巧云,刘洁东等.内镜下机械碎石术治疗胆总管结石102例[J].世界华人消化杂志.2000，8（12）：1440-1441.

[2] 郭英辉，张啸，张筱风等.胆总管结石壶腹部嵌顿的急诊内镜治疗[J].中华普通外科杂志。2005，20（6）：391-392.

[3] 吴金术，成伟，田秉璋等.106例总胆管壶腹部结石嵌顿外科手术处理经验.中美国际肝胆胰外科学术论坛.湖南 长沙 2008，11：199-200.

[4] 张景明，冯秋实.纤维胆道镜治疗胆管残余结石的临床应用[J].中国内镜杂志，2001,7（6）：59-60.

[5] Matsuoka k, Iida S, Nakanami M, et al. Holmium: yttriumaluminum gamet laser for endoscopic lithotripsy[J]. Urology, 1995,45: 947-952.

[6] Razvi HA, Denstedt JD, Chun SS, et al. Intracorporeal lithotripsy with the holmium: YAG laser[J]. J Urol, 1996,156(3):912-914.