一例颅脑外伤合并急性肾功能衰竭患者护理

付芳

【摘要】通過对1例颅脑外伤合并急性肾功能衰竭患者进行病情观察、用药观察、心理干预、基础护理、呼吸机护理、呼吸道护理、并发症护理、健康指导等方面针对性的护理，患者最终康复出院。研究结果表明，针对性的临床护理措施有助于患者病情的预后及康复，临床护理效果显著，患者预后良好，病情康复快，为类似病例的临床护理研究提供借鉴。

【关键词】侣脑外伤；急性肾功能衰竭；护理

【Abstract】In one patients with craniocerebral trauma combined with acute renal failure condition observation, medication observation, psychological intervention, basic nursing, breathing machine, respiratory nursing, complication nursing targeted nursing, health guidance, etc, patients eventually recovered from. The results show that the specific clinical nursing measures could help patients prognosis and rehabilitation, clinical nursing effect is remarkable, patients with good prognosis, quicker recovery, to provide reference for similar cases of clinical nursing research.

【key words 】craniocerebral trauma, acute renal failure, nurse

【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0307-02

颅脑损伤是指由于意外事故、自然灾害、坠落跌倒和各种钝器等外力直接或间接作用于头颅而形成的损害［1］。随着中国社会的快速发展和生活节奏的不断加快，脑外伤作为临床上较为常见的疾病，其发生率也在逐年上升。该病复杂易变，病情危重且并发症较多，病死率和致残率较高，严重影响患者的身心健康和生活质量，给个人、家庭及社会均带来沉重的负担。颅脑外伤合并急性肾功能衰竭的情况并不常见，然而一旦发生，病情凶险，肾功能可在短时间内急剧下降，水、电解质和酸碱平衡失调，体内毒性代谢产物蓄积，易造成尿毒症。如不能及时救治，患者生命将受到严重威胁，及时合理的护理措施可以在第一时间缓解病情对患者生命的威胁，为病情的治疗及康复提供更好的前提条件。我院2014年2月收治1例颅脑外伤合并急性肾功能衰竭的患者，经及时抢救和精心护理，该患者康复出院。

1 病例介绍

患者，男，24岁，于2014年2月入院，头部受外伤，伴有头痛、头晕、呕吐等症状，经CT检测：右侧颞枕部硬膜外及头皮下有血肿，诊断为脑外伤。患者入院时神智清醒，GCS（格拉斯哥昏迷评分）：13分，双瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射存在。即刻全麻下行右枕硬膜外血肿清除术，手术顺利，术后安返ICU，给予心电监护，气管插管接呼吸机辅助通气中，心率：78次/分，呼吸：18次/分，血压：134/96mmHg，氧饱和度：100%。术后6h患者神志转清，GCS：15分，双瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射存在，遵医嘱予以拔除气管插管，术后第1天，24h尿量为300ml。术后第2d，患者主诉呼吸困难，腹胀，心率加快至160次/分，血气分析示：血氧为35.5%，血肌酐800umol/l，8h尿量为50ml，结合其临床症状，诊断为急性肾功能衰竭，立即予以气管插管接呼吸机辅助通气，呋塞米，托拉塞米利尿，力月西镇静，可达龙降心率。术后第3天，24H尿量100ml，遵医嘱予以气管穿刺，予以进行血液透析，超滤量为3550 ml/(mmHg.h)，尿量为200ml，未见明显好转，持续进行血液透析，2周后遵医嘱予以停用呼吸机，封管。3周后患者GCS：15分，双瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射存在，心电监护示：心率：72次/分，呼吸：17次/分，血压：121/76mmHg，氧饱和度：100%，留置导尿尿量正常，转入普通病房，5周后，患者生命体征完全恢复正常，康复出院。

2 护理

2.1 加强病情观察

护理人员应加强对患者生命体征的观察，神智、瞳孔、尿量等变化可及时反映病情的进展。如急性期患者发生脑疝时，两侧瞳孔不等大，刚开始时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常。临床上常用GCS对患者的病情进行评分。GCS是目前临床上最常用于脑外伤患者病情严重程度及预后评估的一种评分方法，它从睁眼、语言、运动三方面来进行评价。分值越低，病情越重，病死率越高；反之，则病情越轻，预后越佳［2］。经过病情观察，患者GCS评分稳定在13分，属于轻度昏迷症状。

2.2 用药观察

加强用药观察可以及时了解患者病情的进展程度，可以控制病情的发展，减少不良反应的发生。患者在治疗过程中主要用到的药物包括：甘露醇、人体白蛋白、地塞米松、呋塞米等。由于地塞米松可能引发的胃部不适、增加胃溃疡敏感度、增加食欲、导致体重显著增加等不良反应，医护人员应给予停药观察，给予吸氧、心电监护、严密观察病情、监测生命体征。呋塞米在使用后则容易导致患者出现水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等不良反应。医护人员应对患者进行饮食护理，采用无盐饮食，以高碳水化合物优质低蛋白低盐饮食为主食，同时做好心理及用药护理。护理人员对患者神志、意识形态、生命体征、食欲、腹水腹胀情况进行观察，查看电解质检测结果。

在治疗过程中对患者进行脱水治疗，嘱咐患者定时服药、遵医嘱用药。①脱水治疗：可有效控制脑水肿，常用药物有20%甘露醇、人体白蛋白、渗透性脱水药（地塞米松、利尿药呋塞米）等。使用甘露醇时，需在0.5h内滴完，不可同其他药物合用。注意观察用药疗效及不良反应，如头痛、寒战、高热、皮疹等，防止药物外渗导致组织水肿、皮肤坏死。②遵医嘱用药：苯巴比妥静脉滴注时，速度宜慢，用大剂量氯丙嗪止痉时，用药后须卧床休息，防止直立性低血压发生。③定时服药：中药汤剂宜多次温服，如眩晕定时发作，可在发作前1h服药；呕吐严重者，可将药液浓缩，少量顿服，服药后静卧1h。

2.3 心理干预

患者临床上出现的心理症状有不能接受由健康者变为患者的角色转变，担心无人照顾，易导致患者情绪低落、孤僻、不愿意与人交流，易导致短期的抑郁、焦虑和睡眠障碍。医护人员根据患者的性格特点及文化程度订制心理护理方案，与家属沟通，让患者得到家属更多的关照与沟通。用音乐来调节患者情绪，指导患者做一些闭目，深呼吸的放松动作。鼓励患者积极进行康复训练，并与患者进行积极沟通，改善患者担心愈后的心理，增强战胜疾病的信心和勇气。

2.4 加强基础护理

2.4.1 口腔护理 保持口腔卫生可降低肺部感染的发生率。每天定时对患者进行口腔护理，并在口腔护理前、后分别测定口腔pH值。口腔分泌物收集方法：指导患者模拟咀嚼1 min后吐3~5 mL口腔分泌物于一次性小口杯中。病人昏迷时，取头偏一侧体位，由一名护士固定患者头部、开口器或气管插管，用1%～3%双氧水棉球擦洗一侧牙齿外面，接着用生理盐水擦洗，同法洗另一侧。选用Cyberscan pH/Lon510台式离子计监测pH值，将pH值电极插入小口杯的口腔分泌液中，测定相应的pH值，在pH值检测仪上直接读取数据。当口腔PH值高时，应选用2～3%硼酸液擦洗；当PH值低时，应采用2％碳酸氢钠溶液擦洗；而当PH值中性时，应采用l～3%双氧水或生理盐水擦洗，2次/d，口唇干裂者给予液体石蜡涂抹。正常人口腔PH值为6.6~7.1，患者口腔PH值呈酸性，采用2％碳酸氢钠溶液进行擦洗护理后，恢复到正常值［3］。

2.4.2 皮膚护理 保持床单清洁、干燥，勤换洗床单及病人衣物有助于保持患者皮肤的清洁，减少分泌物对皮肤的刺激，避免压疮的发生。住院期间患者曾出现过瘙痒过敏等不良反应，经治疗护理，患者住院期间皮肤黏膜完整，无压疮发生。

2.4.3 便秘的护理 患者因长期卧床，胃肠蠕动减弱，加上鼻饲少许纤维食物，故易发生便秘。遵医嘱给予患者开塞路后，其便秘症状得到改善。

2.5 呼吸机护理

密切关注患者病情，适时停用呼吸机，临床上多采用间断脱机的方法，先于每日停用呼吸机几小时，但保证其处于工作状态。密切观察患者生命体征。以后逐渐增加每日脱机时间，直至患者自主呼吸完全恢复，各项指征正常且可自行咳痰，则可完全脱机。

2.6 呼吸道护理

患者肺部感染随气道湿化程度的降低而升高，吸入气的湿化易引起气管黏膜干燥，分泌物粘稠，容易形成痰栓。降低气道的湿化，有助于降低肺部的感染，防止气道干燥而引起痰液的粘连。患者正确的临床体位及有效的吸痰不仅可以减轻气道阻力，保证机械通气的顺利实施［4］。吸痰管在气道内停留时间一般不超过10-15s，管径应为气管内径的l/2，插入深度一般要比气管导管长4-5 cm。吸痰前要提高患者的吸氧浓度，以免低氧血症的发生。护理后患者痰液减少，呼吸顺畅。经过呼吸道加强护理后，该患者的痰液减少，呼吸顺畅。

2.7 并发症护理

枕骨大孔脑疝发生的原因是由患者外伤所致的颅内血肿，患者临床表现为：①枕下疼痛、项强或强迫头位；②颅内压增高，头痛剧烈，呕吐频繁；③后组脑神经受累，出现眩晕、听力减退等症状。对于病人的护理，为避免延髓受压加重，机体发生保护性或反射性颈肌痉挛，病人头部维持在适当位置。同时对脑疝患者快速静脉输入甘露醇，速尿等高渗性脱水、利尿药物，降低颅内压，并观察脱水效果；确保呼吸道通畅，吸氧；准备气管插管及呼吸器，对呼吸功能障碍的病人，行人工辅助呼吸。患者水电解质紊乱的原因是由脑疝引起的。临床表现为水、电解质代谢紊乱、低钾血症。对于轻度低钠低钾患者，给以呋塞米10mg静脉推注，2次/d，强的松5mg口服，3次/d。约2周左右尿量及电解质水平恢复正常。

2.8 健康指导

对颅脑外伤合并急性肾功能衰竭患者严格控制出入量；限制蛋白质的摄取量；限制钾、钠、磷的摄入；适当摄取钠盐；出院后进行丰富的营养饮食，避免伤肾的食物；按医嘱服药；如有感染与创伤应及时就医；预防感冒，劳逸结合［5］。出院后患者饮食上继续给予高蛋白、高维生素、高热量易消化食物，进一步促进机体的修复；避免不良刺激，保持充足睡眠，鼓励病人以乐观心态对待今后的生活，生活不能自理者，加强功能锻炼。

3 小结

颅脑外伤合并急性肾功能衰竭病例发病复杂，情况罕见，及时的对症治疗及护理可以提高患者的生活质量，减少住院时间，降低患者个人、家庭及社会的负担，对该病症临床护理的经验及治疗具有指导作用。对于类似病例患者，应通过临床用药观察，避免不良反应的发生。同时，对患者进行心理干预及评估，进行介入治疗，有助于提高患者治疗的依从性，提高临床疗效，减少不良反应的发生。对于患者口腔、皮肤、便秘的护理，有助于提高患者的舒适度，从而减轻患者的心理负担。对患者采取吸氧、吸痰、抬高床头以及呼吸机、呼吸道护理等措施有助于避免脑疝、水电解质紊乱等并发症的发生。不良反应及并发症的发生是临床中急需注意观察和及时诊治的难题，临床上更应该注意交叉用药及治疗的安全性，以及对患者预后的健康指导，避免病情的复发。

参考文献

［1］ 罗鸣,钟大军.颅脑外伤合并急性肾功能损害诊疗体会［J］.浙江创伤外科,2013,04.

［2］ 郝菁晶.气管切开术后的呼吸机护理［J］.医学信息,2011.24(5):3009.

［3］ 周淑贤.重型脑外伤的呼吸道护理.河北医药.2000,6(12):1144.

［4］ 田永璿.外伤引起急性肾功能衰竭患者的护理［J］.中国医药指南,2013(13).

［5］ 叶任高,沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学.北京:人民卫生出版社,1994:第l版,512.