弥漫性血管内凝血观察与护理

林文玉

【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0297-01

弥散性血管内凝血（DIC）又称消耗性凝血病，去纤维蛋白综合征。DIC是一种影响中枢神经系统最为常见和严重的凝血疾病。可发生在许多疾病过程中，有些致病因素激活体内凝血系统，导致微循环系统发生广泛的微血栓，由于血小板和凝血因子大量消耗，临床上出现严重的出血倾向和血管内溶血。并因微血栓形成导致受损脏器功能障碍，进而继发纤维蛋白溶解亢进加重出血。

1临床分型

1.1急性型 起病急，常在数小时或1～2d内发病，病情凶险，进展迅速，出血、休克等症状明显

而严重。常见于急性感染、急性创伤和大手术以后、不合血型输血造成的急性溶血、羊水栓塞等原因诱发的弥漫性血管内凝血。

1.2亚急性型 数天至数周内发病，病情较急性型缓和。常见于各种癌肿又急性白血病、死胎滞留等。

1.3慢性型 起病缓慢，病程经过有时可达数月至数年。见于慢性肝病、妊娠中毒症、结缔组织病、巨大血管瘤等。临床出血轻，休克及血栓形成少见，往往需经实验室检查才发现。

上述临床类型常和促凝物质进入血流的量和速度有关，如促凝物质大量而迅速进入血流，则常表现为急性型，加促凝物质少量而缓慢进入血流，则常表现为亚急性或慢性型。

2临床表现

2.1高凝 一般状态欠佳，护士抽血困难，很难抽出或抽出后的血液立即在针管内凝固。

2.1.1出血 （最常见）本病的出血特点为自发性和广泛性出血。出血部位轻者可仅见皮肤出血点，重者可见广泛的皮肤、粘膜出血或血肿，也可以有胃肠道、肺和泌尿生殖系的出血。可以有暴发性的局部坏疽。其出血的特征性表现为手术切口、伤口、针刺部位渗血不止，分娩时大出血或渗血不止。临床上出血严重程度不同，脑出血、消化道大出血及肺部出血常为死亡原因。

2.1.2休克 休克或低血压常见于急性型和亚急性型，輕重不等，可短时间出现或呈不可逆性发展，多见于由血管内皮损伤所引起的弥漫性血管内凝血，组织损伤(如肿瘤、白血病)引起的本病很少并发有低血压。本病并发休克的特点是：①多数为难治性休克;②肺动脉和门静脉压升高，而中心静脉压及动脉压降低;③微循环功能障碍、血液瘀滞、毛细血管内压力升高、体液外渗、血容量减少。休克发生后会加重本病，造成恶性循环，预后差。

2.2栓塞 广泛性的微血管栓塞，造成血液动力学的障碍，导致各种组织和器官缺血缺氧，代谢紊乱，功能减退。栓塞的一般症状为局部2.2.1出血 （最常见）本病的出血特点为自发性和广泛性出血。出血部位轻者可仅见皮肤出血点，重者可见广泛的皮肤、粘膜出血或血肿，也可以有胃肠道、肺和泌尿生殖系的出血。可以有暴发性的局部坏疽。其出血的特征性表现为手术切口、伤口、针刺部位渗血不止，分娩时大出血或渗血不止。临床上出血严重程度不同，脑出血、消化道大出血及肺部出血常为死亡原因。充血、出血或肢端发绀，未梢部位长期栓塞可导致鼻炎、耳壳的干性坏死。内脏栓塞常见于肝、肾、肺、脑、胃肠道或同时多种器官的栓塞，表现为少尿、呼吸因难。意识紊乱、昏迷、惊厥、腹痛、腹泻与腰背痛等。

2.3溶血 血管内溶血可导致本病，而反之，弥漫性血管内凝血时的微血栓及纤维蛋白沉积物的形成又使红细胞变形、破碎而溶血。急性溶血时可有发热、黄疸、腰痛、血红蛋白尿，严重者有少尿或无尿。大量的溶血与出血，使临床上还可见贫血及其伴随症状。

2.4神经系统 颅内微血管广泛血栓形成和休克所导致的脑缺氧、水肿、出血，反映到临床上可见到一系列的神经系统症状和体征。如嗜睡、烦躁、意识障碍、昏迷、惊厥、颅神经麻痹及肢体瘫痪。脑出血、脑水肿、大动脉供血障碍可直接造成病人的死亡。

3护理措施

3.1一般护理 急性期绝对卧床休息，保持病室安静清洁，保持呼吸道通畅，持续吸氧，以改善组织缺氧、避免发生脑出血。

3.2病情观察 ⑴定时监测生命体征，注意意识状态的变化；记录尿量和尿的颜色、性质，有无器官栓塞的症状和体征，观察出血症状可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。⑵观察有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。⑶观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿或无尿，甚至可引起急性肾衰竭，肺栓塞引起胸痛、咯血、呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷、抽搐等。⑷观察有无黄疽溶血症状。⑸观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。⑹观察原发性疾病的病情。

3.3 药物治疗 按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。

3.4意识障碍者要执行安全保护措施 保持静脉输液通畅，按医嘱准确给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。观察肝素钠治疗过程中出血是否减轻或加重，定期监测出凝血时间，以指导用药。在肝素钠治疗过程中，按医嘱补充新鲜凝血因子，注意观察输血反应的发生。

3.5预防出血 应尽量避免肌内注射，静脉穿刺部位适当加压。吸痰、口腔护理时动作轻柔，在出血部位适当加压包扎，预防伤口处出现坚硬的血痂。做好各项基础护理、晨晚间护理，预防并发症。

4预后

DIC预后不良。由于DIC不是一个独立的疾病，而是疾病发病的中间环节，所以影响DIC预后的因素很复杂，主要取决于DIC原发病特征、程度与机体状态。