不稳定型骨盆骨折临床观察15例分析

栗庆东 朱迪喜 薛瑞新 王文平 赵宇晨 赵峰

摘要：探讨外固定器联合TSRH治疗不稳定型骨盆骨折的疗效。

关键词：骨盆骨折；TSRH 治疗；外固定器

【中图分类号】R683.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)05-0066-01

骨盆是连接躯干与下肢的闭合性环状结构。TILE B和TILE C型骨盆骨折是高能量损伤所致的复杂而严重的不稳定性骨折，是可直接致休克的骨折之一，早期并发症多，若处理不当，可致残甚至死亡。2011年1月至2013年6月，本院利用TSRH（Texa Scottish Rite Hospital, TSRH）联合外固定器固定治疗不稳定型骨盆骨折15例，疗效满意。本文就其诊治经验进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组15例，男11例，女4例，年龄13～62岁，中位年龄36岁。合并直肠损伤1例，膀胱损伤1例，尿道断裂2例，骶神经损伤1例，颅脑外伤2例，胸部损伤2例，腹腔内器官损伤2例，脊柱损伤2例。TILE分型：其中B1型2例，B2型2例，B3型3例，C1型2例，C2型4例，C3型2例,不含髋臼骨折。

1.2 处理方法

1.2.1 抗休克及合并伤处理：合并有腹腔内器官损伤、尿道断裂、颅脑损伤、胸部损伤、脊柱损伤等患者均根据病情予以非手术治疗处理。对于骨盆骨折，15例患者中12例于伤后当日急诊行骨盆骨折闭合复位、外固定器固定术，3例先行股骨踝上方牵引，伤后3～5ｄ行骨盆骨折闭合复位、外固定器固定术。所有患者均根据病情予输血、补液、抗休克药物治疗，待生命体征稳定后，伤后5～15ｄ 行切开复位、TSRH内固定术治疗。

1.2.2 骨盆手术方法：骨盆前环均行外固定器固定术，后环均采用TSRH内固定术。前环手术：局部麻醉或全身麻醉下，先于一侧髂前上棘后上方（沿髂嵴）约1cm处作一个长约0.8cm的切口，直达髂骨嵴，以电钻开口或外固定器螺钉直接开口，按髂骨翼倾斜方向向髂骨内（内外骨板间）顺势拧入螺钉，再据外固定器定位于同侧髂嵴相应位置开口，再向髂骨内拧入1～２ 枚螺钉；同法于对侧髂嵴相应位置开口，向髂骨内拧入2～３ 枚螺钉；装置外固定器臂，C臂X线机辅助下手法闭合复位骨盆骨折，装置外固定器臂固定。后环手术：分别在双侧髂后、骶髂处作2个纵弧行切口，显露骶髂关节及骨折端，清除关节内血肿、碎骨片、增生的纤维组织，咬除部分髂后上棘，经此处将TSRH 螺钉向外成40°～50°角，向下成40°～60°角拧入髂骨后方的骨质内（内外骨板间），钉的长度为4～5cm，每侧置2枚螺钉，以增强稳定。装置TSRH连接棒，若遇骶骨后骨嵴影响连接棒装置，可再于骶后正中作一纵行切口，将突起的骨嵴咬除。直视下复位骨盆旋转及垂直移位后，锁紧固定装置，将咬下的髂后上棘骨碎片置于骶髂关节后部，以利骶髂愈合。术后康复：患者一般于TSRH内固定术后1周，局部炎症反应消退后逐步在床上坐起活动，术后2个月后逐步起床下地活动，起初在拐杖或助行器辅助下行走，术后3个月左右弃拐或助行器，并拆除外固定器，术后1年左右拆除TSRH。

2 结果

15例患者骨折全部一期愈合，无一例切口感染，术后骨盆形态复位良好。15例患者内固定拆除术后随访12～18个月，平均14.5个月，骨盆处无疼痛，行走活动良好，无跛行。按Matta法[1]，测量双下肢短缩程度，本组优（＜4ｍｍ）9例，良（4～10ｍｍ）5例，可（10～15ｍｍ）1例，优良率达93.3％。所有合并伤经相应的治疗后均痊愈，无明显严重的并发症发生。

3 讨论

骨盆系完整的闭合骨环，包括以耻骨联合为中心的前环和以骶髂关节为中心的后环。耻骨联合分离或耻骨上下支骨折，将致前环不稳定；骶髂关节分离、骶骨骨折等，则致后环不稳定。TILE[2]在实验中发现，骨盆前部结构对骨盆的稳定作用占40％、后部占60％。后环是承载和负重的必经之路，最大限度地恢复后环结构的连续性和稳定性始终是外科治疗的主要目标。但研究表明，对垂直不稳定型骨盆骨折，同时固定前后环，则骨盆稳定性高于单纯后环固定，可达完整骨盆的65％～71％。

TSRH是1985年由脊柱外科医师Charlie Johnston和生物力学专家RichardB.Ashmann合作研究开发及应用的脊柱内固定系统，适合于颈、胸、腰、骶椎及骶－髂连接部位的任何脊柱疾患，既可前路安放，也可后路使用，是目前应用最广泛的通用型脊柱内固定系统之一。

目前骨盆骨折常用的内固定方法尚存在一定的缺陷，如固定强度不足，术后复位丢失或影响早期负重，对于累及骶孔或骶管的骨折应用骶骨棒受到一定的限制，对合并腰骶结合部位损伤的骨盆骨折尚缺乏理想的内固定系统。TSRH系统具有三维矫正效果，符合骨盆力学行为。本组病例结果显示，对于垂直及旋转不稳定性骨盆骨折，应用TSRH结合前路外固定器固定重建骨盆前后环，固定牢靠，且操作简单，手术风险极小，不失为一种简便、有效的手段，尤对于合并有腰骶结合部损伤及累及骶孔、骶管的骨折，TSRH系统固定更具有其独特的优越性。而本方法的不足之处在于，急诊先行外固定器固定者，在择期行TSRH内固定时，需先拆除外固定器，消毒外固定器螺钉，内固定完畢后，再将外固定器装回固定，操作上比较麻烦。然而，外固定器固定操作十分简单，创伤极小，即使重新安装，也非常方便，相对于其对早期稳定骨盆，减少继发损伤，减少出血，抗休克及后期对骨盆前环的稳定作用而言，上述所述的麻烦还是值得的。

参考文献

[1] Matta JM,Saucedo T.Internal fixation of pelvicring fractures[J].Clin Or thop Relat Res,1989,(242):83-97.

[2] Tile M.Acute Pelvic Fractures:I Causation and Classification[J].JAm Acad Orthop Surg,1996,4(3):143-151.