护士审核医嘱常遇到的问题及对策

麦小凤 梁银爱

【摘要】我科自从启用医院信息系统以来，经过不断的磨合，系统的运行程序不断完善。现将我们在使用系统的过程中常见的问题及解决的对策作一小结，以供临床借鉴。

【关键词】护士审核医嘱信息系统对策

【中图分类号】Ｒ１９７ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００４－４９４９（２０１４）０６－０２４７－０１

医院信息系统（ＨｏｓｐｉｔａｌＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎＳｙｓｔｅｍ，ＨＩＳ）是指利用计算机和网络技术，为医

院各部门提供病人医疗信息、病人费用信息、行政管理信息和决策分析统计信息的收

集、处理、加工的计算机应用软件系统［１］。我科自从开始启用医院信息系统以来，系统

运行得到了不断的完善，目前我院电脑录入医嘱是由医生录入并较对无误后，保存操作

结果，然后提交给护士站，再由电脑护士审核、分解、保存、发送、打单，最后由另两名护

士（一般为高级责任护士）核对执行单与原始医嘱，确定无误再执行。现将我科运作中

遇到的一些常见问题及所采取的解决方法介绍如下：

１．医嘱存在的问题：

１．１录入剂量、单位有误。如：阿拓莫兰１．８ｇ／支，医生录入时却录成１．２ｇ／支，造成

剂量有误。

１．２录入医嘱漏项。如：“拔锁穿”或“小换药”等没录入电脑，造成漏收费。

１．３医嘱的剂量单位，输入不正确，造成剂量和规格无法换算，导致无法正常计价。

如：一瓶药的包装规格为２０片／瓶，但在医生的医嘱中所开的剂量不为２０片的整位数，

在这种情况下，系统将无法正常计算，因此医生在下达医嘱时应注意到这一点。对某些

不可分割的药品，要特殊处理。又如：肝复乐３６粒／瓶，若医嘱下达肝复乐６粒／次，３

次／日ＰＯ，计算机会默认为“３瓶／日”计价，药房也会按此分发，造成不必要的浪费。

１．４医嘱类型选择错误。有些医嘱的类型区分不够明确，造成录入时类型选择错

误，这种现象需要操作人员十分熟悉诊疗项目字典。如：白蛋白应该开立为嘱托医嘱，

却错录为长期医嘱。有时候由于医生的疏忽也容易造成类型选择的错误，比如，将临时

医嘱的抽血、换药、出院录入长期医嘱栏，造成收费混乱。

１．５长期医嘱多执行。因为长期医嘱的药品为提前一天执行取药，如第二天出院或

手术的病人，若未能提前一天通知，则多执行，需要退药解决，易引起纠纷。

１．６医嘱信息类别选择错误。在录入各类医嘱信息时，均可因为疏忽而使医嘱执行

方法与相应的类别不符，造成要操作医嘱未执行的情况。如将注射类医嘱类别选择成

口服，或将静滴的医嘱选择成注射，都可以使药房无法确认，又如将计量选择成其他或

护理等，造成医嘱出不了本或没按正确的类别分类出本。

１．７医嘱下达后，没有同时正确开立原始医嘱和录入电脑，导致护士站获得的医嘱

信息与打出来的执行单上的信息不一致，从而易造成医嘱执行错误。比如医嘱录入错

误或者原始医嘱错误而录入正确，执行单上的信息跟原始医嘱不符容易造成医嘱执行

错误，例如原始医嘱为肌注，电脑录成静脉推注，如果没被发现，差错就可能发生；又如

医生停止医嘱时，只停了电脑上医嘱而病历上的原始医嘱没停，或者只停了病历上的原

始医嘱而电脑上医嘱没停，执行单上的信息因此也与原始医嘱不相符，易造成原始医嘱

执行无效，虽然可能病人只是多输入一瓶药或多喷一次喉，但这却是导致差错发生的重

要原因。

１．８医嘱录入执行科室错误。如：请其他科教授会诊，执行科室应该是你要请的教

授所在科室，而不是本科室，这是经常发生的错误。

２．对策

２．１建立医嘱存在问题的记录本，将医生录错的问题记录于记录本上，以提醒主管

医生改正，避免下次再犯同样的错误。

２．２建立医嘱核对制度并强化实施，发现错误及时纠正并不断地提醒医生注意，尽

量将错误可能导致的傷害减到最小。

２．３加强培训力度，提高医务人员计算机的操作水平及护理人员发现问题、解决问

题的能力。医生应该认识到提高电脑操作水平的重要性，及医嘱录入工作举足轻重的

作用，并能督促自己不断提高医嘱录入质量及效率［２］。电脑班护士要意识到安全知识

及信息管理的重要性，经常性使用网络信息系统，熟悉操作程序，不断强化信息质量意

识，从而把好审核医嘱这关。

２．４加强护士的责任心教育，要求电脑班护士认真核对每条医嘱，审核医嘱时应从

头到尾逐条、逐项查对，脚踏实地不投机取巧，发现疑问或错误应及时与医生联系，询问

清楚并修正，以确保医疗安全及医疗文件的正确［３］．［４］。

２．５每天总对医嘱一次，护士长每周至少总对医嘱一次。总对时一人看病历逐条读

出原始医嘱，另一人看执行单核对是否与原始医嘱符合，避免差错事故的发生。

２．６执行手术医嘱的同时提醒医生停止该病人与手术无关的长期医嘱，出院者要求

主管医生提前一天开立出院医嘱，并通知护士停止第二天的长期医嘱或退费，以免造成

多收费；对于某些不可分割的药品，医生下达医嘱时应该提高警惕，比如肝复乐，药房只

能按“瓶”为单位发药时，我们可以把医嘱类型由长期医嘱改为嘱托长期医嘱（不收费，

只是说明药物的服用方法），再在临时医嘱上另外开一到两瓶，遵医嘱服用。这样可以

比较有效地防止多收费及药物的浪费。

３小结

严肃认真的工作态度是系统正常运行的重要保证，这点我们体会很深。有时往往

只是一点点马虎，一个错误的操作，就会导致了数据的混乱，既给患者带来不必要的麻

烦，也可能造成差错事故的发生，同时也给医院形成不好的影响。因此，我们要提倡和

培养一丝不苟的工作作风，提高自身素质，做好医护沟通，不断地提醒医生，做到有效地

督导，以确保系统的正常运行，以及医嘱录入的正确完整性，从而保证优质的医护质量。

参考文献

［１］王喜英，杨美玉等．护士应用电脑录入医嘱中遇到的问题及对策．现代护理，２００６．

１２（１０）：７５

［２］黄漫．计算机网络在病区应用中存在的问题及对策．当代护士，２００７．２（４）：８７

［３］夏丽梅，张少华等．病区护士工作站护士发生差错的原因及防范措施．吉林医学，

２００８．２６（３）：２５１－２５２

［４］王丽端．医护工作站联网后办公护士应注意的问题．北京军区医药，２００９．１２

（３）：１００