经皮椎体成型术治疗椎体压缩性骨折

谭于建

【摘要】经皮椎体成型术治疗椎体压缩性骨折创伤小，操作方便，所需设备相对简单，患者费用较少，可早期下地活动，有较好的止痛效果。笔者根据自己多年的临床经验，从分析经皮椎体成形术的优点入手，详细阐述了经皮椎体成型术治疗椎体压缩性骨折的手术方法和并发症，以期提高椎体压缩性骨折的治疗效果。

【关键词】经皮椎体成型 椎体 压缩性 骨折 优点

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0208-02

骨质疏松是骨科常见病，该病的并发症之一就是椎体压缩性骨折。患者常在无明显外力作用或轻微外伤的情况下出现骨折，并产生腰背部持续疼痛，导致患者运动功能障碍，并可能因卧床而引起坠积性肺炎、深静脉血栓等严重并发症。开放手术创伤大，往往因为患者全身情况欠佳不能耐受手术，多个椎体压缩骨折使手术方案设计困难，疏松骨质对螺钉把持力不够致内固定失败。我院采用经皮椎体成型术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折,取得了较好的疗效，现分析如下：

一经皮椎体成形术的优点

经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasyPVP）是一种在影像学技术引导下利用微创技术经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。

1.增强椎体强度

椎体压缩骨折后其轴向压缩强度和刚度分别为527±；43N、84±；11N/mm；而椎体内注入磷酸钙或PMMA后的测试结果显示：磷酸钙组分别为1063±；127N、157±；21N/mm，PMMA 组分别为1036±；100N、156±；8N/mm，CT检查显示椎体内骨水泥充盈良好，除椎体后部外，磷酸钙组85～95%充盈，PMMA组79～90%充盈。有研究表明，椎体内注射自固化磷酸钙骨水泥（Calcium Phosphate Cement, CPC）能显著恢复骨折椎体的力学性质，其恢复的程度与注入骨水泥的量有关，其强度最高可达到来正常情况下的2倍，而刚度可超过原来的15%左右；椎体骨折后经椎弓根 CPC填塞骨折间隙及椎体内空隙同样也可恢复椎体的强度和刚度，分别增加 16.67%（P<；0.05）和11.05%（P<；0.05）。

2.改变椎体稳定性

骨质疏松患者压缩骨折行椎体成形术后，其所在椎体运动节段的顺应性较术前显著降低，其屈伸和侧弯顺应性分别降低23%和26%，Kifune的研究则显示椎体压缩性骨折后，其屈伸、侧弯顺应性较骨折前均增加了34%。尸体标本的生物力学实验表明，经椎弓根向病椎内注入自固化人工骨水泥后可以立即降低椎弓根螺钉的应力。Mermelstein发现爆裂性骨折椎弓根内固定、磷酸钙椎体成形术后，屈伸刚度增加40%，磷酸钙能显著增加前柱的稳定性，降低作用在椎弓根上的应力，最终使骨质疏松、爆裂性骨折及椎弓根内固定术后的稳定性得到增强。尽管各项研究结果有所不同，但均表明椎体成形术对椎体压缩骨折患者所在脊柱节段的稳定性产生明显的影响。

3.缓解脊柱疼痛

椎体微小的骨折及骨折线微动对椎体内的神经末梢产生刺激引起疼痛，经皮椎体成形术对这种情况下的疼痛可以产生很好的止痛作用，从这种意义上说，经皮椎体成形术是一种骨折修复技术，而不仅仅是对椎体的单纯填塞。几乎所有的临床结果都显示，不论是治疗骨质疏松性压缩骨折还是陈旧性胸腰椎骨折患者，疼痛的缓解率均高达90%以上，其原因尚无肯定的解释，可能在于：⑴椎体内的微骨折在椎体成形术后得以稳定；⑵骨水泥承担了相当部分轴向应力，从而减少了骨折线的微动对椎体内神经的刺激；⑶椎体内感觉神经末梢被破坏。

二经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的手术方法

局部麻醉或气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，垫好上胸部和盆部，腹部悬空，并常规行心电监护。于“Ｃ”形臂Ｘ线机下透视显示靶椎体椎弓根，以椎弓根外缘以外1～2cm的皮肤投影为穿刺点，均采用经椎弓根进针法。局麻后对准椎弓根外上缘，向椎弓根内下缘方向成角15°～30°穿刺，当穿刺针(10～13Ｇ骨穿针,美国Cook公司)针尖至椎弓根内缘时改做侧位透视；如穿刺针尖至椎体后缘，可在侧位透视监视下用外科锤缓慢将穿刺针进至椎体的前1/3处；如穿刺针尖至椎弓根内缘时,做侧位透视穿刺针尖未至椎体后缘，有穿入椎管的危险,应退出重新穿刺(图1)。穿刺成功后，侧位透视监测下将非离子碘造影剂3～10ml通过穿刺针注入椎体内行椎骨造影，观察造影剂在椎体内的弥散情况及静脉回流情况。证实穿刺针位置准确无误后调配骨水泥(Corinplasty 3，英国Corin公司)，经穿刺针将骨水泥注入椎体，因无压力显示系统，注射在侧位透视下全程监视，观察骨水泥在椎体病变处弥散满意或骨水泥已扩散至椎体后缘、注射时有明显阻力感时则停止注射。骨水泥注射剂量4～8ml，平均4.5ml。术中整个过程在心电监测心电图、SPO2及血压等生命体征. PMMA注射时尤其要注意心电监护，观察血压、心电图等生命指征，注射完毕后立即拔出穿刺针，并再观察10～20min。术后常规应用抗生素3ｄ预防感染，如椎旁有轻度外漏者卧床24ｈ后鼓励患者下床活动。

三经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的并发症

骨水泥外漏是PVP最常见的并发症，其主要向椎旁软组织、椎间隙、硬膜外、椎间孔、椎体静脉等部位渗漏，多数不会引起临床症状。其实，骨水泥渗漏的并发症多数是可以避免的,关键是骨水泥濃度、注射的时机及剂量要把握恰当及穿刺成功率。为防止PVP骨水泥外漏的发生，注入骨水泥前椎体造影和“Ｃ”形臂Ｘ线机影像动态观察，一旦发现有渗漏则立即停止注射。当穿刺针穿破椎弓根、同一椎骨反复多次穿刺、患者塌陷皮质有破裂时,易引起骨水泥外漏。骨水泥的调配如粉液比低,稀薄阶段时间长，使骨水泥在椎体内不能及时凝固出现溢漏，掌握注射骨水泥的时机较重要,若在较稀薄时，骨水泥注入过早、注入量或注射压力过大、骨水泥注入后穿刺针拔出过早时均易出现骨水泥外漏。本组的经验是掌握注射骨水泥的时机是预防骨水泥外漏的有效方法。注射前先观察造影剂的引流速度及椎体静脉的显影情况,如椎体静脉粗大、造影剂引流快时，可在骨水泥的黏稠期较晚阶段并分2次经双侧椎弓根少量注入。如造影剂在椎体内的弥散超出椎体边缘或漏入椎管，则应视情况少量低压注入或放弃治疗。