从质量互变规律分析药物的耐受性

宋新贞

【摘要】目前医疗问题成为21世纪人们日益关注的社会问题，无论是国内还是国外，保证临床安全、有效、合理用药是一项至关重要的医务工作，从药品的研发、生产、流通，再到患者用药，药品的安全保障无疑是倍受关注的环节。本文通过阐述质量互变规律与药物耐受之间的关系，从质量互变规律角度分析解释药物耐受性的客观原因，并提出相应剂量调整，人群针对性，为用药患者制定个性化给药方案等解决意见，有望为临床合理、安全用药提供依据。

【关键词】质量互变；药物；耐受性

【中图分类号】R656 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0225-02

二十世纪九十年代以来，药学界达成一致共识给“合理用药”一词赋予了科学完整的定义：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，就是合理用药。根据WHO统计资料结果显示，世界上将近 1/7 的人并不是死于疾病和自然衰老，而是不合理用药；在病患者当中又有近 1/3 死于不合理用药而并非疾病本身。药物是防治疾病，强身健体的重要医疗保障，安全是前提，有效是保障。因此，开展进行临床合理化给药的方式方法是十分必要的。

一质量互变规律的内涵

量变是指事物在数量上的增加或减少，又称渐变。质变则是指事物从一种质态向另一种质态的转变，又称突变。任何事物的质变都将从量变开始，量变是质变的必要准备，只有当量的积累达到一定程度时，才会引起相应的质变。［1］ “冰冻三尺，非一日之寒”，“千里之堤，溃之蚁穴”，这些典故都证明了只有一定量的变化，才会发生质的改变，成为另一种性质的事物，这一质变则是量变的结果。唯物辩证法认为，量变和质变是由于事物内部的同一性和斗争性相互作用而引起的运动的两种状态，任何事物的发生、发展和变化都存在量变，也就存在着质变，即量变和质变的统一。量变是质变的必要准备条件，质变则是量变的必然产生结果；量变引起质变，在新质的基础上又开始新的量变。量变—质变—新的量变，如此相互交替，循环往复，不断发展，这就是量变质变互相转化的规律即质量互变规律。

二药物依赖性的定义及作用机制

耐药性，是指长期反复用药或超过一定用药剂量可使生物体（人体、病原体等）对药物的敏感性降低的现象。易产生药物耐药性的有苯二氮卓类药物，如西泮、氯硝西泮、三唑仑等。药酶诱导剂，如保泰松、苯妥英钠、卡马西平能等。阿片类药物包括吗啡、可待因、芬太尼、美沙酮等。其他还有胰岛素、硝酸酯类等药物。

目前研究药物依赖性的机制与学说较多。顾珊智［2］认为中枢多部位、多系统、多途径、多递质、多信号传导通路以及多基因参与了阿片类药物耐受和依赖的形成过程。郭文［3］等研究发现巴比妥类药物可通过GABAA 受体功能、数量、亚单位表达和蛋白磷酸化等改变而产生依赖性。Chang等用DADLE长时间处理NG108--15细胞，发现细胞表面的受体数目减少［4］。其他研究也表明与G蛋白、cAMP、C里a离子通道等因素有关。这些研究均从分子水平进行研究，相关的用药剂量的研究为数不多。长期中医临床实验证明，剂量是方剂的重要组成部分，有些疾病在药物用量上，非重用不足以取效，历代医家亦屡有验案。西药如喹诺酮类药物临床用药剂量不当不仅不能获得预期疗效, 而且还会促使耐药菌株的产生, 出现更大的耐药菌群。这均证明用药的剂量对疾病的治疗至关重要。

三改变用药剂量使给药个性化的几点建议

現行的为避免药物依赖性采取的预防措施主要有对麻醉性镇痛药、抗生素类药物等严格管理及使用，间歇小剂量用药等合理给药方法。但是从临床用药情况来看，一般人群（除小儿、孕妇）基本上仍采用传统的参照中青年男性剂量来给药的方式。这种给药方式可能使某些患者体内达不到相应的有效剂量或药物过量而产生毒副作用的不良效果，是不合理甚至不安全的。以下提出将用药人群分类并按其各自特点安排给药剂量的几点建议。

（1）老年人给药方案——循序渐进

老年人随年龄的增长，其机体细胞的代谢活性逐渐降低，药物代谢与排泄功能不断衰退，身体各器官尤其是肝、肾对药物敏感性相对增高，在服用小剂量药物的情况下即可起到治疗的作用。若给予常规用药剂量可能引起较强的药理反应，耐受性降低的现象，其不良反应如胃肠道反应、过敏反应等的发生率比年轻人高出2～3倍。那么，老年用药应坚持少量、多次、循序渐进的原则，即先从小剂量开始，增加给药次数，从而达到增加给药剂量的效果。这样一来不仅减轻老年人肝脏代谢负担，也起到一定的治疗效果，避免不必要的依赖性产生。对于药物治疗窗较窄，即治疗剂量接近中毒剂量，如氨茶碱、地高辛等，需要进行血药浓度监测，根据测定结果调整给药方案。

（2）女性给药方案——特殊时期特殊对待

据临床实验表征，大部分女性对药物的体内清除率较男性差，相对于药物的敏感性也高于男性。女性有月经、怀孕、哺乳期这几个特殊时期，加上性格、活动量、性激素调节等客观因素的不同，在用药时的剂量则应稍小于男性用药剂量。特别注意怀孕期和哺乳期的女性用药需经过临床医师诊断开方才可服药。若是普通感冒、呼吸道炎症等病症可通过自身免疫调节和适当的休息来治疗，最好避免服用药物。一般女性也可采用循序渐进的方案，从小剂量开始逐步增加至有效剂量来达到治疗的效果。

（3）小儿给药方案——结合血药浓度监测

小儿尤其是新生儿的药物与血浆蛋白结合能力较差，自身清除药物的能力也较成年人的低，药物在肝肾的蓄积中毒的概率相对较大，更应遵守个性化给药的原则。目前临床上主要是以小儿年龄(或月龄)大小计算出体重或体重表面积得出药物的剂量。这并不一定完全符合小儿合理用药的原则。因为同样年龄(月龄)的小儿其实际体重或体表面积是不一定相同的，甚至差别很大，若是给予相同剂量的药物是很容易出现不良反应。应以小儿的实际体重或体表面积，加上小儿的生理、病理状况了解年龄、性别、肥胖、遗传等生理因素以及肝肾功能、胃肠功能、心肺功能等病理因素，结合血药浓度监测数据来制定合理的给药方案。虽然这一工作在实际开展中会消耗医务人员的时间与精力，但适当的血药浓度监测能够为急重症小儿的安全、有效用药提供必要保障。

产生药物依赖性的客观原因是药物剂量的使用不当，且大部分是由于剂量超标引起药物耐受性。在临床用药阶段做到合理化用药，制定人群个性化的给药方案可望成为有效的选择依据。我国由于临床药学研究工作起步较晚，一些基层医疗单位由于受到主客观条件等因素的限制，临床药学工作进展较为缓慢，发展不平衡。因此在我国开展临床药学工作，最终达到个性化给药的任务是长期而又艰巨的。

参考文献

［1］唯物辨证法与艺术辩证法. 孙登敏. 贵州大学学报［J］ 2003.4.17:75-76

［2］阿片类药物耐受和依赖机制研究进展. 顾珊智, 方杰, 李生斌,中国医院药学杂志［J］ 2004.24.9:563-564

［3］巴比妥类药物的耐受性和依赖性机理的研究进展. 郭文. 国外医学药学分册［J］ 1999.4. 26 :98

［4］阿片类药物的耐受性和依赖性. 陈建强、金文桥. 生理科学进展［J］，1990.21.4:338