焦磷酸钙沉积症的特点及治疗概述

孙莹 郗红 王亚斐 闫胜男 王贺 赵旭 李正强

【摘要】焦磷酸钙沉积症（CPDD）是发生在关节的局部钙盐沉积导致的关节病，以往多在颈椎、膝关节、腕关节等发生，近年来随着患病人数的增加，发生在颞下颌关节的焦磷酸钙沉积症患者也有出现，并引起容貌上的影响。焦磷酸盐沉积症由于发生机理上的特殊性，在早期诊断上应用影像学或病理学检测其敏感性是很低的，在流行病学调查中也无准确数据证实此病的发病率及治愈率，因而往往延误早期治疗。本文对此病做一综合介绍，以方便对此病的进一步认识，争取早期诊断及治疗，增加治愈几率。

【关键词】焦磷酸钙沉积症治疗 临床表现

【Abstract】Calcium pyrophosphate deposition disease (CPDD) is caused by local calcium salt deposits occur in the joint arthropathy, More than ever occurred in cervical spine, knee joint.,wrist joint.In recent years, along with the increase of the number of cases occurred in patients with calcium pyrophosphate deposition of temporomandibular joint disease has appeared, and cause influence on the appearance. Pyrophosphate deposition disease due to the particularity of the mechanism and application of imaging and pathological detection early diagnosis on its sensitivity is very low, also do not have accurate data in the epidemiological investigation confirmed that the incidence of the disease and cure rate, thus often delay early treatment This article to do a comprehensive introduction, facilitate the further understanding of the disease and strive for early diagnosis and treatment, increase the cure rate.

【key words 】Calcium pyrophosphate deposition disease,CPDD；treatment；clinical manifestation

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0207-01

焦磷酸钙沉积症（calcium pyrophosphate deposition disease；CPDD），也称焦磷酸盐关节病、假性痛风，是一种累及关节及其他运动系统的与二水焦磷酸钙(calcium pyrophosphate deposition，CPPD)晶体沉积有关的晶体性關节病。1857年，Admas报道了首例关节软骨钙质沉着病理标本。

焦磷酸钙沉积症是近30年来才被逐渐发现的疾病，临床上好发于老年人，急性期以急性自限性的滑膜炎(假性痛风)最为常见，而其慢性关节炎表现则与骨关节炎有着密切的联系，以累及全身大关节如膝、腕、肩等关节为主。

1病因

尽管目前已经发现许多环境与遗传因素和焦磷酸钙沉积病有关，但至今尚未找到具有普遍性的特异性病因，本病的发生还有待进一步的研究。目前认为此病的发生与以下因素有关。

1.1.衰老是焦磷酸钙沉积症的一个主要相关因素。正常人膝关节滑液中的焦磷酸浓度随着年龄的增长而升高，提示这种与年龄有关的滑液成分的改变与本病有着密切的联系。

1.2遗传因素 一些家族性焦磷酸钙沉积症，表现为常染色体显性遗传的遗传方式。这类患者往往伴有原发软骨成分和结构的异常。曾有报道一组瑞典的家族性焦磷酸钙沉积病例的研究发现在焦磷酸钙结晶形成前就出现软骨中蛋白多糖的缺失。

1.3代谢因素造成代谢异常机制包括：(1)碱性磷酸酶浓度的下降及低镁血症使焦磷酸钙的降解减少。 (2)血色素沉着症、Wilson病导致成核反应加快使焦磷酸钙更易沉积。(3)高钙血本身可以加速焦磷酸钙的沉积。(4)甲状旁腺机能亢进。 (4)骨关节炎和关节损伤。无论是从组织学还是流行病学的研究结果来看，至少就膝关节而言，如半月板切除术、腰椎间盘摘除术和骨软骨炎术后，发生焦磷酸钙沉积症的几率会增加，目前发生于颞下颌关节的焦磷酸钙沉积病也逐渐增多。

2分型

焦磷酸钙沉积病的临床表现变化多端，根据临床表现分为6种亚型：A型(假性痛风型)、B型(假性类风湿关节炎型)、C型(假性骨关节炎伴有反复急性发作型)、D型(假性骨关节炎不伴急性关节炎发作)、E型(无症状型)、F型(假性神经病变性关节炎型)。这一分类现在被临床医师广泛采用，但在实际情况中这些亚型常会因症状的互相重叠或亚型之间的互相转化而增加诊断和分型的困难，目前更主张把分类简单化，按其临床表现分为3类：①急性滑膜炎型；②慢性关节炎型；③偶然发现的焦磷酸钙沉积病型。、

2.1急性滑膜炎型

急性滑膜炎型即为A型的假性痛风型，这是老年单侧关节炎最常见的病因。此型一般可分为四类：① 家族性；②散发性（原因不明性）；③继发于其他代谢疾病，如甲状旁腺功能亢进症，痛风，低镁血症、肝豆状核变性（Wilson病），血色素沉着病、磷酸酶过少症，褐黄病，甲状腺功能减退症等；④创伤/外科手术后者。由此分类可看出焦磷酸盐沉积症涉及到多种因素。

焦磷酸钙沉积病典型的急性发作起病突然，进展迅速疼痛剧烈，常伴有关节僵硬和肿胀，6～24h内达到高峰，并且拒绝对病变部位任何形式的触压，甚至不能忍受衣物或被褥的轻触。查体时常见受累关节的皮肤表面有片状红斑，受累关节常处于伸展位置有较为典型的滑膜炎表现(局部组织有渗液，温度升高关节运动受限、关节囊触痛等)，时会伴有体温升高。急性发作是自限性的，通常在1～3周内缓解，有些不典型的病例会表现为短暂的、反复发作的、疼痛较为轻微的一系列小发作。

以下一些高危因素可以诱发假性痛风的发作：①关节的直接外伤；②甲状旁腺切除术或其他手术；③输血及其他静脉输液；④甲状腺素替代治疗；⑤关节腔冲洗；⑥胸部感染或心肌梗死等。这些高危因素常发生在假性痛风发作前1～3天。老年患者有时临床症状轻特别是伴有多关节病变时需要与其他疾病鉴别诊断。

2.2慢性关节炎型

多在老年女性患者中，常以慢性关节炎的形式表现出来，也可间断急性发作。其关节病变的分布与假性痛风相似，膝关节、腕关节、肩关节，是常累及的部位。临床上主要表现为慢性疼痛，有晨僵现象，常会导致活动受限和功能受损，症状常限于少数几个关节。受累的关节常伴有骨关节炎的临床表现(骨质肿大、关节摩擦音、活动受限)以及不同程度的滑膜炎表现。在病变严重的病例可见到关节屈曲畸形、外翻或内翻畸形等。上述ABCD、E和F5种亚型包含在慢性关节炎型之内

2.3.偶然发现的焦磷酸钙沉积症型

这一类型的患者比较少见，其临床表现如下：(1)非典型的关节炎表现和脊柱的病变：一些伴有严重的脊柱强直的家族性焦磷酸钙沉积病曾被称之为假性强直性脊柱炎。杨伟铭等报道了颈椎焦磷酸钙结晶沉积导致了继发性的颈椎脊髓压迫［1］，说明焦磷酸盐在局部的过多沉积易致周围组织的继发性损害。 (2)肌腱炎与腱鞘炎：由于焦磷酸钙沉积于肌腱而导致的急性炎症发作，在临床上见于肱三头肌腱、屈指肌腱。其中屈肌腱鞘炎还常伴有腕管综合征［2］。 (3)滑囊炎鹰嘴、髌骨下及跟腱囊炎是本病较为罕见的临床表现，多见于焦磷酸钙在全身都有广泛沉积的病例，滑囊炎的发生很可能是由于焦磷酸钙从滑囊周围的组织(关节软骨、关节囊和肌腱)移位到滑囊上而导致的，而不是因为焦磷酸钙直接沉积于滑膜囊造成的。(4)结节性焦磷酸钙沉积：结节性焦磷酸钙沉积临床上更为少见，关节外与关节内都可累及，可见于肘关节、指指关节下颌关节、肩锁关节和髋关节。这种结节往往是孤立性的，并在结节的部位常可见到软骨样化生，发生这种情况时常需要取局部组织病理活检，以除外恶变的可能。

2.4与代谢疾病相关的焦磷酸钙沉积病

焦磷酸是体内多种生化代谢反应的中间产物，在人体内始终保持着较低的浓度，约1μmol/L。细胞外的焦磷酸成分主要是通过碱性磷酸酶来降解。一些体外实验表明，软骨细胞可能是关节内过多焦磷酸的主要来源，特别是正在生长中的软骨和骨关节炎患者的软骨常常能显著提高细胞外的焦磷酸浓度。

3检查

3.1实验室检查

1961年，McCarty和Hollander将偏振光显微镜技术和X线衍射技术用于此方面的研究。焦磷酸钙晶体在普通光镜下几乎不可见，其鉴定的金标准是通过晶体的红外光谱或是X射线衍射的方法，确定晶体的空间结构来做出判断，由于红外光谱或是X射线衍射费时费力，实验室诊断主要依靠相差偏振光显微镜鉴定。病变关节中抽取的关节滑液外观通常是混浊或是血性的，镜下可在滑液的细胞中发现大量直径为2～10μm弱正性双折射光杆状晶体。这些晶体常通过末端两两结合在一起，有80%以上为中性粒细胞；而慢性焦磷酸关节病的滑液常规检查有时也可以表现为几乎完全正常。

3.2影像学检查

焦磷酸钙沉积症在X平片上主要表現：钙化和关节病两个特点。(1)钙化。主要表现在软骨的钙质沉积。最常累及纤维软骨，如膝关节半月板、颞下颌关节关节软骨等。关节囊的钙化有时也可见，但要比软骨钙质沉积少。软骨钙质沉积和软组织钙化是一个动态的过程，它们可以随着病情的进展而加重，但在软骨本身厚度减少、急性发作的间歇期或当晶体从软骨上脱落的情况下病变X线表现可能会有所减轻。需要强调的是X平片上钙化的表现并不是诊断焦磷酸钙沉积病所必不可少的先决条件［3］。(2) 焦磷酸关节病。在X片上表现与骨关节炎类似，不同点在于焦磷酸盐沉积症会有典型的、较多的骨赘和软骨下囊肿的形成，常见于膝关节和腕关节。

3.3关节镜检查

除病史和体检外关节液中寻找焦磷酸钙晶体是诊断焦磷酸钙沉积病最主要的手段。倪磊［4］等通过对双侧膝关节焦磷酸钙沉积症的患者利用关节镜检查并刮除软骨表面的晶体，术后观察关节症状基本完全消失，说明关节镜的方法不仅可以减少患者的手术创伤，还可以尽快清除关节软骨表面的晶体，减少了患者的痛苦。表面如果通过关节液的培养与涂片除外化脓性关节炎的诊断，同时能在相差偏振光显微镜下见到细胞中有大量直径约为2～10μm的弱正性双折射光杆状晶体，再结合临床症状和X线上软骨钙质沉积、关节囊钙化或骨赘形成的特点则基本可给出本病的诊断。

4治疗

4.1急性滑膜炎的治疗

由于假性痛风通常只累及1个关节，临床上往往优先考虑针对局部的治疗措施：(1)关节腔内冲洗：在通常情况下，仅仅抽取关节液本身就能极大地缓解症状。对于有反复关节腔积液的患者，可在向关节腔内注射糖皮质激素。 (2)口服药物：普通的镇痛药或非类固醇抗炎药可能会在关节局部操作的基础上进一步缓解患者的症状，但在老年人应该慎用。秋水仙碱在急性期能够缓解一定的症状。而非类固醇抗炎药对于那些多关节的发作或关节局部治疗无反应的病例是否有效，至今还有争议。(3)其他的检查与治疗：积极寻找并发现与假性痛风发作有关的原发病对于患有这些疾病的患者是十分重要的，因为针对原发病的治疗对今后的发作还有预防作用。此外一旦度过了发作的急性期，就应该加强受累关节的运动，特别要注重相关肌肉的训练，以防发生失用性萎缩

4.2.慢性焦磷酸钙沉积症的治疗

慢性焦磷酸钙沉积症并没有针对焦磷酸钙体内代谢过程的特殊治疗，因此，慢性期的治疗目的也只能是缓解症状，保持并改善关节的功能。

在治疗原则上，减轻体重、使用拐杖或其他辅助行走的措施、学会使用关节的正确方法、适度地提高肌力和张力，都能够从力学上减轻关节的压力和磨损，稳定并改善关节的状况。因此在治疗上，关节腔内注射糖皮质激素可改善慢性期的临床症状，尽管这往往是暂时性的，但能够改善患者的情绪，提高患者的生活质量，增强其他治疗措施(如理疗)的效果。此外，也可考虑关节内注射90钇放射性胶体来延长这些对糖皮质激素反应良好的病例。 (3)对症药物：慢性焦磷酸关节病的老年患者应慎用镇痛药和非类固醇抗炎药，应用时应该注意剂量。总的来说，临床上更倾向于给予镇痛药，避免反复给予非类固醇抗炎药治疗。 (4)手术治疗：对于那些呈进行性破坏或损坏十分严重的大关节可以考虑进行关节置换术。

5总结

焦磷酸钙沉积症临床表现多种多样，曾被称为关节炎的“模仿大师”，给本病的诊断与治疗带来了困难，因此本病的相关报道也较少［5］。近年来，在偏振光显微镜下又发现焦磷酸钙沉积病患者的关节滑液中除了焦磷酸钙外，常还伴有其他磷灰石类的碱性磷酸钙盐和草酸钙晶体的沉积，并且在关节病变的基础上发生焦磷酸钙沉积的病例往往更倾向于发生骨质肥厚，而这些患者在临床、病理和影像学的表现上又并无其他异常特征，以致有人质疑是否应该把本病作为一个独立的疾病来看待。

目前随着人们对焦磷酸沉积症的逐渐认识，临床上有越来越多的焦磷酸钙沉积病的患者得到了及时的诊断与治疗。有人曾经用针灸治疗的方法也取得了一定的疗效［6］。但是，如同其他的一些晶体性关节病一样，焦磷酸钙作为一种炎症诱导介质，其在炎症的介导中所起的作用至今尚未彻底阐明。由于临床上存在大量无症状的焦磷酸钙关节病患者，以及本病纷繁复杂的临床表现，目前在治疗上也无特异性或针对病因治疗的药物或方法，我们期待随着医学科学技术的发展，将来对于焦磷酸钙沉积病有一个更为全面的认识，并使患者获得特异性治疗。

参考文献

［1］ 杨伟铭，林定坤. 二羟焦磷酸钙结晶沉积继发颈脊髓压迫1例报道［J］. 脊柱外科杂志，2013, 11(4): 252-254

［2］ 陈新艳，王娜，徐圣康. 焦磷酸钙沉积致腕管综合征一例［J］.临床误诊误治，2012,25(7）：58-59

［3］ 李长勤，付建斌，谢元忠等. 二羟焦磷酸钙晶体沉积症的影像学诊断［J］. 中国矫形外科杂志，2006，14(18)：1404-1406

［4］ 倪磊，赵健，陈坚等. 关节镜诊治骨关节炎型焦磷酸钙沉积病［J］. 中国内镜杂志, 2004,10(1):107

［5］王军，吴东蛟，钟钊.假性痛风（焦磷酸钙沉积病 ）一例［A］.2011年华东六省一市风湿病学学术年会暨2011年浙江省风湿病学学术年会论文汇编［C］；2011

［6］马晓东. 温针灸治疗假性痛风治验1例［J］.针灸临床杂志，2004,20(10):25