多肢体离断伤再植分析

马维良

【关键词】肢体离断；创伤；再植术；显微外科

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0191-01

1996年10月～2001年3月，我们对11例肢体离断伤进行再植手术，术后随访l.5～5年，功能恢复满意。

资料与方法

一、一般资料

本组11例，男9例，女2例，年龄17～33岁。致伤原因均为刀砍伤：离断部位：双腕完全离断8例，双踝完全离断1例，左腕完全离断、右踝和左小腿不完全离断1例，左腕及双踝不完全离断1例。受伤至入院时间为0.5—8h，肢体循环重建时间为3～14h。吻合动、静脉比例数为2:6～8，血管采用7～9-0无损伤针线行端-端吻合。离断的神经用7—9—0无损伤针线、采用外膜缝合法进行吻合修复。

二、手术人员组合

多肢体离断，伤情重，对全身影响大，台上台下人员合理分工，密切配合。台下人员做好生命体征监护、输血输液及抗休克治疗等工作。手术人员根据专业医师队伍的大小组成每个肢体一组手术人员，每组2—3人，由1名经验丰富、技术过硬的医生担任主刀。本组病例均由各手术组完成清创、固定骨骼、缝合肌腱、结扎并标记血管神经，完成血管神经吻合。

三、手术方法

彻底清创。骨断端采用简单有效的方法固定，骨骼缩短不趟过3cm，双踝离断采用等长短缩。本组腕部采用4孔钢板螺丝钉划定，踝部用2根2.5～3.0mm直径的克氏针从足跟部逆行穿针固定，小腿用6孔钢板螺丝钉固定。屈肌腱采用Kessler法修复，伸肌腱行双“8”字法缝合，肌腱均用5-0元创伤尼龙针线缝合。血管神经的吻接在无张力下进行，依次吻合主要血管的伴行静脉和动脉、主要浅静脉。各肢体均建立血循环后，再尽可能多的吻合小静脉。仔细修剪对合神经断端，采用外膜缝合法缝合神经，缝合时注意神经近远断端顺行不扭曲，以防两断端缝合后旋转错位，影响神经功能的恢复。

结果

11例共离断24肢，完全离断19肢，不完全离断5肢，再植后均成活，未发生血管危象。2例腕部离断和l例左小腿不完全离断患者，术后肢体中度肿胀，给予拾高患肢，应用脱水剂．术后5d肿胀渐消退：此3例再植肢体肌腱出现不同程度粘连。2例腕部离断患者的屈伸指肌腱均发生粘连，功能评价［1］分别为Ⅲ级功能和Ⅱ级功能，行康复训练后功能无恢复，分别于术后2个月和6个月行手部肌腱松解术，并继续康复训练，功能恢复满意。1例左小腿不完全离断患者，术后左小腿肌腱粘连，小腿后侧肌肉挛缩，并逐渐出现足下垂，踝关节强直，需扶双拐行走、于再植术后6个月行左踝四关节融合术，康复训练后，患者能站立和不扶拐行走。本组随访1.5～5年，按杨志明等［1］提出的疗效评定标准，获I级功能6例，其中8h内重建肢体血循环5例，8～14h重建肢体血循环1例，为双腕完全离断；Ⅱ级4例，其中8 h内重建肢体血循环3例，8-14h重建肢体血循环1例，为双腕完全离断，Ⅲ级1例，为双腕完全离断，伤后14h重建肢体血循环；Ⅳ级无。

讨 论

一、适应证的选择

多肢体离断，伤情危重，断肢再植应在生命获得安全的保证下进行。杨志明等［1］报告一组病例，有34例在伤后8h内重建血循环．获I级功能者22例(64.7％)；13h以上重建血循环的14例，仅2例获I级功能(14.3％)，证明肢(指)缺血时间越长，功能恢复越差，认为对8h以上缺血的肢体再植适应证应从严掌握。断离平面越高，含肌肉量越多，再植时限越短。于仲嘉等［2］认为肢体近端断离常温缺血再植时限为6h左右，肌肉组织较少的远端断离常温缺血再植时限为8～12h。离断肢体干当冷藏可以延长再植时限，前者可延长至12h，后者可延长至24h以上。笔者同意上述观点，本组11例均在伤后8h内手术，8h内重建血循环8例，获I级功能5例，Ⅱ级3例；8～14h重建血循环3例，获I级功能l例，Ⅱ级l例，Ⅲ级1例。此外，软组织损伤情况也影响再植成活率和功能的恢复。锐器伤患者软组织损伤轻，一般再植成活率高，肌腱粘连、瘢痕挛缩等并发症少，功能恢复好。本组均为肢体远端锐器性离断伤，再植后均成活，术后功能恢复良好。

二、全身情况的监测和处理

为便于术中监测中心静脉压及输血输液的顺利进行，本组对3个肢体离断伤采用气管插管静脉复合麻醉，右颈外静脉和健肢静脉穿刺建立静脉通道。双腕离断采用双侧长效臂丛麻醉，双下肢建立静脉通道。双踝离断采用持续硬膜外麻醉，双上肢建立静脉通道。多个肢体同时再植，允气性止血带的使用影响血压的稳定，使血循环量突然相对升高或下降，并且再植手术时间较长，患者多个肢体同时使用充气性止血带后，肢体胀痛，患者躁动明显，影响再植手术的顺利进行。本组断肢捆扎的气囊止血带在离断的血管结扎标记后即松开备用，吻合血管時在离断动脉近端上2个血管夹，如无活动性出血不再用气囊止血带，这样病例肢体无胀痛感，能安静配合手术。裴国献等［3］报告四肢离断再植l例．在全身麻醉的情况下，采用四肢交替使用止血带，也是一种有效的止血方法。

三、血循环的重建

肢体离断缺血组织多耐受缺血时间短，应尽快重建血循环。在血管吻合前．应先对血管深层组织进行缝合，以减少吻合操作时血管张力，为吻台血管提供可靠的组织床。存腕或踝以近平面的静脉血从浅静流向深静脉，这些部位的断肢再植必须接通1～2条深静脉．否则常使深部组织发生肿胀，甚至导致再植失败［2］。本组吻合的血管口径为1.2～3mm，采用7-9-O针线行血管端端吻台．以吻合后不漏血为标准，吻合针数不限。动静脉比例在2:6～8，并吻合所有伴行的深静脉，对主要血管在吻合口的外层加缝断口外膜旁膜组织．这样缓解了血管紧张度，同时也起到加固作用，吻合后血管无1例撕裂渗漏，再植后肢体均未出现肿胀和血管危象。

四、术后康复及功能重建

断肢再植的最终目的是最大限度地恢复肢体原有的外形和功能，术后及时进行康复治疗和后期部分功能重建是必须的．本组11例术后制动3周，此期在医师指导下对未被固定的关节进行被动活动锻炼，3周后逐渐开始患手、足的主、被动功能锻炼，手部训练腕掌关节和手指的屈伸活动，足部训练踝关节和足趾活动，防止足下垂的发生。配合中药活血化瘀、理疗和辅助支具等手段，以利于组织软化，肿胀吸收，减轻关节挛缩和肌腱粘连，促进肢体功能康复。术后2个月2例行手部肌腱粘连松解术，术后6个月l例行踝关节融合术，l例行腕关节成形术，经上述康复及手术治疗后，本组功能恢复满意。

参考文献

［1］ 杨志明，裴福兴，黄富国。从术后功能探讨断肢(指)再植术适应证。中华显微外科杂志，1994，17：13-14 Yang ZM, Pei FX, Huang FG. Discussion of indications from aeeessment of functional result following replantation of the severed limb. Zhonghua Xianwei Waike Zazhi(Chin J Micro-surg),1994,1717:13-14 .

［2］于仲嘉，黄玉池 . 有关断肢(指)再植术的若干问题 . 中华显微外科杂志，1994．17：5—7 .Yu ZJ, Huang YC.Several probilems about replantation of severed limb of digit . Zhonghua Xianwei Waike Zazhi(Chin J Microsurg),1994,17:5-7 .

［3］裴罔献，李坤德，陈楚文，赵东升，王福义，王松涛，吴明牛，郭杰，吕青，刘成科，张莉莉，张丽丽，王健，张松山，管学懋，李海林，佟军，胡素玲四肢同时离断再植成活一例报告 . 中华显微外科杂志，1991 , 14:25—26 .