临床路径在基层医院白内障盲治疗中的应用研究

武荣 胡亭 闫常玉 刘永跃 张敬炜

【摘要】 目的 评价白内障临床路径用于基层医院的价值，探索适合基层医院的白内障临床路径设计、组织和实施方法。方法 回顾性分析2010年8月至2013年5月于我院眼科行白内障超声乳化联合人工晶体植入术的患者的临床资料，其中2010.8-2011.8未实施临床路径的患者150例，作为对照组；2011.8-2013.5实施临床路径的患者250例作为实验组，通过对比两组平均住院医疗费用、平均住院日及治疗效果的相关数据，评价白内障手术治疗临床路径的实施成效和质量，同时分析路径实施过程中发生变异的原因。结果：实验组平均住院日为（4.75+0.05）天，对照组平均住院日为（6.87+0.03 ）天，两组的差异有统计学意义（t= 530.1776，P=0.0000）；实验组平均住院费用为（4150.3 + 18.78）元，对照组为（4430.2+ 16.63） 元，两组的差异有统计学意义（t=150.5188，P=0.0000）；实验组的合并并发症5例，对照组的合并并发症3例，两组的差异无统计学意义（卡方值=0.0000,P=1.0000）；实验组与对照组视力差异无统计学意义。80例因实施过程中发生变异而改变治疗方案退出临床路径，退出率32%。与患者主观因素有关的变异13例，占16.25%，与患者病情有关的变异67例，占83.75%。结论：在基层医院白内障治疗中实施临床路径安全有效，但是实施过程中存在变异，需要多方面配合不断完善优化。

【关键词】 白内障 临床路径变异

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0150-01

白内障在我国仍是最主要的致盲性眼病，半数以上的白内障患者居住于基层农村地区，这一部分患者的治疗很大程度受经济水平的限制。临床路径是一种针对“预先支付”医疗付费系统而产生的标准化的临床医护工作管理模式［ , ］。它通过多专业人员合作，使医疗服务对象从入院到出院都依据既定的最恰当的诊疗计划接受服务，从而保证医疗质量并控制医疗费用［ ］。我国农村合作医疗等医保制度的实施，使临床路径在基层医院开展成为可能。本文通过观察现行白内障手术治疗临床路径在我院实施的情况，评价其应用于基层医院的价值。

1资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年8月至2010年5月于我院眼科行白内障超声

乳化联合人工晶体植入术的患者400例的临床资料，其中2010.8-2011.8未实施临床路径患者150例，作为对照组；2011.8-2013.5实施临床路径患者250例，作为实验组。本文采用国家制定的老年白内障临床路径表（2010版），根据表中的规定选择进入临床管理的患者，所选患者均为老年性白内障，实验组严格按照规定实施治疗，常规治疗组实施传统治疗。

1.2 方法

通过对比平均住院医疗费用、平均住院日及治疗效果的相关数

据，评价白内障手术治疗临床路径的实施成效和质量，同时分析路径实施过程中发生变异的原因，为临床路径的更好实施提供参考。本文的住院费用包括检查费、手术费、治疗费和床位费，由于本院实施手术的患者使用的是同一种晶体，该项费用剔除。平均住院日为各组出院患者总床日数与患者出院数患者之比；治疗效果为术后3日患者的视力恢复状况。

1.3 统计方法

所有数据采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料采用成

组设计的t检验，计数资料采用pearson卡方检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况

两组患者年龄、性别构成差异无统计学意义。两组患者中伴随全

身疾病如高血压，糖尿病等的百分比差异无统计学意义，伴随眼部疾病如高度近视等的百分比差异无统计学意义。

2.2临床路径的实施成效

实验组平均住院日为（4.75+0.05）天，对照组平均住院日为（6.87+0.03 ）天，两组的差异有统计学意义（t= 530.1776，P=0.0000）；实验组平均住院费用为（4150.3 + 18.78）元，对照组为（4430.2+ 16.63） 元，两组的差异有统计学意义（t=150.5188，P=0.0000）；实验组发生并发症5例，对照组的合并并发症3例，两组的差异无统计学意义（卡方值=0.0000,P=1.0000）；实验组与对照组视力差异无统计学意义。

2.3 临床路径实施过程中的变异

本文中250例患者进入临床路径管理组，其中80例因实施过程中发生变异改变治疗方案退出临床路径，退出率32%。具体原因见表1.与患者主观因素有关的变异13例，占16.25%，与患者病情有关的变异67例，占83.75%；其中因术后并发症退出的仅5例。

表1 临床路径实施过程中的变异情况

变异来源 变异原因 变异例数（例）与患者有关的变异 患者要求提前出院 4 患者要求延长住院日 6 患者因私事暂停手术 3与病情有关的变异 术后眼底检查合并

糖尿病视网膜病变 15 术中发现晶状体半脱位或脱位 8 患者术后发生并发症 5 血糖或血压控制不理想 20 患者全身疾病恶化需转科治疗 193讨论

研究表明，临床路径在白内障治疗中能有效降低住院费用、缩短住院天数、减少医疗差异、保障医疗质量［ , , ］，本文中临床路径管理组平均住院日、平均住院费用较对照组明显降低，而治疗效果无差异，与以往研究结果一致。这一结果表明，在基层医院白内障手术治疗中使用临床路径安全有效。在住院过程中對患者住院时间严格安排，可以避免无效住院时间的产生，从而使得患者住院时间缩短，费用相对减少。治疗过程中，因治疗步骤均有详细安排，医护人员只需进行确认与记录即可，不仅提高了工作人员的效率，还使得医护人员对患者的病情及治疗状况一目了然，避免了医护人员在工作上的盲目性、随意性及重复性。由此可知，在基层医院实施临床路径，不仅有经济学意义，在提高医护人员诊疗水平上也颇有裨益。

我们采用国家制定2010版（修订版）住院天数为5天的白内障超声乳化联合人工晶体植入的临床路径，是初期探索、学习应用临床路径。在临床路径实施过程中，由于患者个体差异、医务人员的原因等，部分患者不能按照预先设计的路径进行诊疗，有发生偏离即产生变异的可能。临床路径变异的管理是临床路径管理的关键环节之一，是推进临床路径不断改善、不断优化的动力［ ］。

本文中，80例患者产生临床变异，与患者病情有关的变异67例，占83.75%，由于患者血糖或血压控制不理想停手术20例，占25%；患者全身疾病恶化需转科治疗19例，占23.75%，这两部分变异的产生受医生和患者因素双方影响。首先，临床路径实施初期 ，对血糖血压具体指标无严格控制，患者入院后由于精神紧张或生活习惯改变等原因而导致血糖血压超出安全手术的范围而停手术；其次，患者的化验检查在门诊进行，患者手术采取预约制，为了节省医疗费用，规定在完成化验检查与患者住院进行治疗的时间间隔小于3个月可以取消重复检查，这段时间患者的全身疾病状况改变可能性很大；最后，老年性白内障患者年龄偏大，伴有全身疾病复杂，遇手术应激恶化可能性较大。这部分属可控制变异，随着临床路径实施的日渐成熟，基层医院医疗水平的日益进步，这部分变异在变异中所占的比例会逐渐缩小。

术中发现晶状体半脱位或脱位、术后检查眼底合并糖尿病视网膜病变退出临床路径23例，这部分变异一方面与术前检查不彻底有关，一方面与本院实际情况有关。本院属基层医院，所面对的患者大部分来自农村，截至就诊日，白内障已处于成熟期以上，眼底检查不满意，本院医疗设备有限，不能进行更进一步的检查。这部分变异的消除在基层医院临床路径实施中是难点，需要医院软件与硬件设施的改进，同时需要患者对疾病态度的改变，这些都需要经济水平的提高。

在与患者有关的变异中，患者要求延长住院日，一部分是由于术后视力恢复不理想，患者年龄偏大，交通不便，行动不便，定期门诊复查的可能性较小，患者及家属担心手术效果，希望可以延长术后观察时间而延长住院日；另一部分则是与现行的医疗支付制度有关。农村合作医疗住院费用报销比例高于门诊，患者为减少自身支付费用而找借口延长住院日，减少门诊复查的次数。这部分变异的消除需要患者对临床路径的进一步了解及患者对医生的信心，更重要的是医保制度的完善。要求提前出院的患者大部分是因为术后视力恢复较好，对治疗效果较满意的，认为自身可以出院的，属正性变异，应该总结这部分患者的特点，可以考虑对这部分患者实施进一步减少住院天数的临床路径。

综上，临床路径能规范诊疗行为，节约卫生资源，具有科学、高效的特征［8］在基层医院白内障手术治疗中实施临床路径安全有效，有很大的经济学和社会学价值，实施过程中面临一定的困难，出现变异是不可避免的，这需要基层医生共同努力，探索适合当地实际情况的临床路径实施方法。