显微喉镜下治疗小儿喉乳头状瘤临床分析

于西武 刘艳慧 司峰志

【中圖分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0144-02

小儿喉乳头状瘤是侵及喉部的一种非浸润性上皮瘤，为小儿常见的喉部良性肿瘤，主要症状为渐进性声嘶、严重时出现呼吸困难，甚至窒息危及生命，对其治疗以手术彻底切除为主，同时可结合药物辅助治疗。我科自2001年7月---2011年12月在显微镜与支撑喉镜联合治疗小儿喉乳头状瘤15例，取得了一定的经验，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患儿15例，男10例，女5例，年龄最小1岁，最大8岁，平均年龄3.5岁；其中11例为初诊 ，4例曾在外院手术治疗，其中2例已经行气管切开，气管瘘口周围均可见增生的乳头状瘤。病程6个月到2年，均表现为持续渐进性声嘶，随后出现吸气性呼吸困难，其中5例出现I°呼吸困难，3例出现II°呼吸困难。术中见肿物局限于双侧声带或前联合者6例，病变弥漫分布者9例。术后常规行病理检查，均确诊为喉乳头状瘤。

1.2 手术方法

本组患儿均在显微镜联合支撑喉镜下手术治疗，均采用经口腔气管内插管静脉复合麻醉 ，已行气管切开者直接由瘘口处插入气管插管，经口插管时注意操作要轻巧，不要损伤乳突状瘤使其脱落进入气管或肺内，麻醉满意后先固定支撑喉镜充分显露喉部病变部位，然后准备显微镜，调整显微镜的距离和焦距看清病变，用喉钳先大块后小块、先周围后中央地切除肿物，创面出血时先用上腺素棉球压迫止血，效果不佳仍有明显出血者可用单极电凝器轻轻电凝止血，要注意电凝功率要小、操作轻巧浅表，特别对于声带表面和环杓关节处的病变切除后创面出血者尽量用肾上腺素棉球压迫，不用电凝止血，以防造成局部关节的损伤或声带肌不可逆纤维化而长久影响发音。对于喉室、声门下或气管瘘口内等隐蔽部位的病变，可在30°鼻内镜监视器协助下逐渐摘除或通过气管瘘口切除。切除范围在可能的情况下扩大切除肿瘤边缘外侧到正常粘膜1-2㎜，创面用浸有5-Fu的纱布团浸泡约10分钟。术后应用抗生素及雾化吸入5—7天。

2结果

术后随访1—2年，病变范围较局限的6例患儿中其中5例随访一年无复发，复发者共10例，复发率为67%（10/15），多在术后4个月—12个月出现，表现为再次声嘶或者声嘶加重，其中4例活动后出现呼吸困难，在外院曾行手术的4例患儿全部复发，另有5例初次手术患儿因病变范围较广而复发，1例病变局限复发者可能由于安全缘不够而导致。10例复发者中，4例再经过2次手术，6例再经过3—5次手术后病情平稳，2例气管切开者均已拔管，呼吸平稳。15例患者中，8例声音基本正常，其余7例均有不同程度的声嘶，其中2例初诊患儿声嘶明显，考虑与术中应用微波能量较大致声带肌损伤导致不可逆性纤维化有关。

3讨论

小儿喉乳头状瘤是发生于喉部上皮的一种非浸润性良性肿瘤，主要与人类乳头状瘤病毒（HPV）感染有关，尤其与HPV6、HPV11的感染密切相关。小儿喉乳头状瘤发生的主要原因是胎儿分娩时通过产道吸入HPV颗粒，直接传播所致；该病小儿远较成人多见，80％发生于7岁以前，更集中于4岁以下；其特点具有生长迅速、侵袭性多部位发生和术后极易复发，往往需要多次手术方能治愈或取得明显效果，对家庭和个人造成很大的心里影响及经济压力。因小儿年龄小，且多易哭闹或感冒，不配合各项检查，语言表达有限，容易误诊而延误诊治。胥志斌［1］的经验是：根据症状、颈侧位片检查及母亲有无生殖道疣的准确病史进行初步诊断。我们认为对于小儿持续性声嘶超过半个月，经过注意用声和抗炎等治疗后无明显好转，且声嘶逐渐加重，尤其出现呼吸困难时，只有尽快通过直达喉镜检查取病检后才能明确诊断，并同时手术治疗。

对于小儿喉乳头状瘤的治疗以手术摘除为主，目前仍缺乏一次性的根治方法，手术的作用主要是切除病灶、解除呼吸道阻塞，从而改善呼吸和发音，并延缓其复发，逐步达到治愈。传统方法是在支撑喉镜下用喉钳逐渐钳夹或咬除肿瘤并结合冷冻或电烧灼创面等方法，这种方法简单直观，但由于反复钳夹容易对周围组织造成牵拉及撕脱，副损伤大，甚至损伤声带肌层及环杓关节，由于瘢痕挛缩，可造成严重不可逆的声嘶或喉狭窄，导致呼吸困难，需要长期带管给学习及生活带来极大不便；另外由于器械和术野的局限性，对于喉室及声门下、气管内的病灶不易发现，容易导致术后残留复发，这些方法已逐步废弃不用。随着科技发展及医疗设备的创新，多角度鼻内镜、显微镜以及显微电动吸割器的应用，为病灶的准确定位、彻底切除及预防复发发挥了很好的作用。有专家通过鼻内镜联合电动吸割器治疗小儿喉乳头状瘤取得满意效果，由于电动吸割器的旋转杆与杆状锯齿相对高速转动时产生剪切力，可把松软的病变组织割搅碎后吸走，而对正常具有韧性声韧带等组织而不易被吸割，所以能更彻底地切净肿瘤，同时减少了粘膜游离撕裂和深度损伤，创面出血少，术后瘢痕少，使得复发间期、发音功能改善及治疗有效率均较单纯支撑喉镜明显提高，不失为一好的方法。另外，吕丹［3］等应用显微镜下CO2激光治疗小儿喉乳头状瘤统计初发患儿的复发率高达68.8%。CO2激光治疗小儿喉乳头状瘤具有定位准确、病变切除彻底和不易出血的优点，但同时也有设备昂贵和有可能激光束与氧气接触导致气管内烧伤的危险而影响了推广应用。但无论哪种方法，小儿喉乳头状瘤仍较高的复发率，复发可能有以下几种原因：1、术中病变切除不彻底，术后残留病灶再生长；2、HPV侵犯邻近正常的组织，术后继续生长所致。因为有明确的证据表明，大量病毒颗粒在乳头瘤体内，少量病毒颗粒在相邻的正常上皮中，所以术中要求切除肿瘤的同时切除周边1—2㎜的正常粘膜。

显微镜联合支撑喉镜行喉乳头状瘤摘除，具有明显的优势：1、准确度高，显微镜有数倍或十几倍的放大作用，可以对病灶清晰定位，做到有的放矢，创伤小，恢复快；2、可以双手同时进行，具有操作方便、省时；3、对于病变范围广泛者，同时结合鼻内镜可以较早发现喉室及声门下的病灶，做到不留死角，彻底切除，提高治愈率及延缓复发间歇期。

总之，通过多年的临床实践，我们感觉应用显微镜联合支撑喉镜治疗小儿喉乳头状瘤方面具有诸多优点，在有条件的医院可以推广。

参考文献

［1］胥志斌主编．耳鼻咽喉科学．第五版．北京．人民卫生出版社．2003年.

［2］吕丹，杨慧．实用耳鼻咽喉头颈外科．第二版．北京．人民卫生出版社