关于神经外科手术中小儿麻醉的研究

苑广超 段海萍

【摘要】神经外科手术中，小儿的麻醉管理直接关系到手术的成功与否，由于小儿的生理特点和药理代谢等与成人有一定差别，不能将用于成人在神经外科手术中的麻醉方法用于小儿身上，本文就小儿自身的特点对其在神经外科手术中的麻醉进行了研究。

【关键词】神经外科，小儿，手术，麻醉

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0131-01

一小儿解剖结构生理特点

1颅骨

颅骨是保护大脑的重要结构，但小兒的颅腔顺应性低，且容积有限，其内容物（包括脑实质、脑脊液、脑血容量等）任何容量的增加都将引起脑组织受压，如引起肿瘤、水肿、脑积水、脑出血等，脑容量改变将促使颅内压(ICP)迅速升高。

2. 呼吸系统

新生儿呼吸储备有限，刚出生时呼吸系统对外环境需要有适应过程，随着年龄和发育的增长逐步健全。新生儿和婴儿鼻孔小、咽腔也小，而喉头位置较高，因此容易出现气道堵塞。新生儿气管仅长4cm，气管和左右总气管分支处的Louis角呈两侧相等，因此，如果气管导管插入过深，进入两侧总支气管的机会相等。新生儿代谢率高，氧耗也比成人高，婴儿单位体重每分钟通气量较大（5～8ml/kg?min），FRC比值高，故吸入麻醉的诱导也迅速。

3.肾和肝

小儿肾功能发育尚不完善，肝功能发育还不完全，这就导致药物的酶诱导作用不足，通过肾脏排泄的药物的半衰期可能会延长。因此在神经外科手术过程中，易出现用药过量和毒性反应。另外，小儿体内药物由于清除不完全和反跳现象也会延迟术后苏醒的时间。

二.神经外科手术中小儿麻醉的方法

临床医生应根据小儿的解剖和生理特点，采用相适应的麻醉方法，使小儿在麻醉期间维持生理内环境恒定，并且在手术麻醉时要采取完善的镇痛措施，避免过强的应激反应对小儿机体造成损害。

1. 小儿神经外科手术的麻醉总则

小儿神经外科手术的麻醉总则是：诱导迅速；镇静和镇痛良好，在毫无知晓的情况下迅速进入麻醉状态；维持生理内环境稳定，避免因吸入麻醉药的刺激性异味引起小儿躁动、兴奋、ICP升高和代谢增加。

2. 麻醉前评估

麻醉师在对小儿神经外科患儿进行麻醉前，应对病情进行充分评估，对患儿进行体检并了解其病史，根据体检的病情和了解的病史进行全面的诊断检查，之后对麻醉危险性进行评估，确定麻醉方法，并与神经外科医师协商需要做的各项手术麻醉前准备。医师与患儿(或家属)必须建立密切的关系，做好麻醉计划，如发现异常，择期手术应予纠正后再予麻醉。此外，对于严重颅脑损伤、颈椎骨折合并颈髓损伤的病儿，特别注意及时止血，固定颈椎骨折部位，以防进一步损伤颈髓。对伴有严重呼吸困难的患儿，要及时应用呼吸机机械通气，必要时施行气管切开插管。

3. 麻醉前用药和禁食

麻醉前用药的目的是镇静，抑制呼吸道分泌，阻断迷走神经反射。意识清醒、年龄＜10个月、可以短时间离开父母的患儿可以不用术前药；年龄10个月～5岁的小儿需给镇静剂和经静脉阿托品等术前药； 大儿童或急诊，可用氯胺酮0.5～1mg / kg或咪达唑仑 0.05mg/kg静注。咪达唑仑具有抗惊厥、镇静和抑制大脑代谢的作用，利于降低ICP，具有脑保护作用，是较好的术前用药。目前常以咪达唑仑 0.05mg/kg、氯胺酮 3～4mg/kg及阿托品 0.02mg/kg混合后肌注，可获得满意镇静效果。此外，术前禁食也对麻醉起一定的作用，目的是保持胃空虚，以预防麻醉中呕吐、返流和误吸。36个月以内的小儿术前6h应禁食母乳、牛奶和固体食物；大于和等于36个月的小儿术前2h应禁饮清淡水和果汁；如果手术推迟应予静脉补液。

4. 麻醉方法

目前的小儿麻醉方法主要有静脉麻醉和吸入麻醉。常用的静脉麻醉药有巴比妥类药中的硫喷妥钠、非巴比妥类药中的氯胺酮、羟丁酸盐类中的羟丁酸钠、丙泊酚和咪唑类中的依托咪酯等；常用的吸入麻醉药有氧化亚氮、氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷和地氟烷等几种。在小儿麻醉中氧化亚氮几乎与所有的吸入麻醉药复合，在吸入麻醉过程中，一般是先让患儿吸入氧化亚氮使其迅速丧失神志，然后再吸入其它吸入麻醉药。在对患者进行麻醉时，应根据其年龄和病情选择合适的麻醉药物。

5. 麻醉期管理

在麻醉进行的过程中，麻醉师需对患儿进行严密精细的管理。术中保持患儿正确的头位，时刻倾听呼吸音，及时清除气管内分泌物；新生儿的血容量少(90ml／kg)，医师需重视术中输液和输血；麻醉医师在手术过程中需加强监测，利用肉眼观察患儿面色、肢体温度和呼吸情况等体征；目前，心前驱听诊心跳和呼吸以及测定血压、ECG、SpO2、ET和CO2也应列为常规监测项目中；另外，对重症患儿还要监测CVP和体温，如出现低体温或高热应予及时纠正。

6. 术后护理

医师在患儿术后苏醒恢复期应根据手术部位和大小的不同，选用合适的药物和方法来镇痛，一般选用吗啡为镇痛药物。为了避免发生呼吸抑制，1岁以下的患儿一般不用麻醉性镇痛药物。另外，要给予患儿呼吸支持，监测肌松药阻滞的恢复情况，适当镇静，减轻心脏作功，调控水电解质平衡；手术结束后可常规使用氨茶碱催醒，需要时可用肌松药残余作用拮抗药；要密切观察生命体征，细心监测心电图、脉搏血氧饱和度等各项指标变化，要持续监测患儿的呼吸频率、深浅度和心率等，如果出现异常，及时纠正。

三结语

在进行神经外科手术麻醉时，小儿由于各方面发育不成熟，就会出现各种与成人不同的特殊情况，针对这些特殊情况，麻醉师要采取特殊的方法对患儿进行麻醉，进行术前用药和禁食，术中选择与患儿相适应的麻醉方法和药物，对各种指标进行检测，术后经心护理。通过这些过程，减少患儿的疼痛，顺利地完成神经外科手术。

参考文献

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