重度萎缩颌骨患者的“三明治法”重建和牙种植修复

周苗 海德克•特海登

【摘要】【目的】观察“三明治法”结合牙种植修复重建重度萎缩颌骨的临床效果。【材料和方法】全麻下，对7例重度萎缩颌骨患者患者进行“三明治”手术 （LeFort I + Interpostion + Onlay手术）进行颌骨重建。在重建后4-6月拆除内固定物，共植入79颗种植体。采用临床和放射学等手段观察种植体的愈合情况和修复效果。【结果】除1颗种植体脱落外，其余种植体骨结合良好, 均完成固定修复；修复后追踪17-62个月, 所以种植体功能正常；成功率98.73%。在重建后种植修复，可明显改善患者的咀嚼功能和面容。【结论】三明治法是重建严重萎缩颌骨的可靠办法。由于观察时间尚短，该方法的远期疗效还有待观察。

【关键词】 三明治法重建；萎缩颌骨；牙种植

【Abstract】Objective: To investigate the clinical effectiveness of the rehabilitation of severely atrophied jaw with Sandwich method and delayed dental implants prosthesis. Methods: Severely atrophied jaw were reconstructed with Sandwich method （LeFort I + Interpostion + Onlay） in 7 patients. After 4-6 months, 79 implants were placed. The healing of the dental implants and the final prosthesis were investigated. Results: Except for 1 implant was lost, the other fixtures function properly after 17-62 months follow-up. The survival rate of all the fixtures is 98.73%. The patients profile and masticatory efficiency can be significantly improved after implant prosthesis. Conclusion: Sandwich method is predictable method to reconstruct severely atrophied jaw. Due to limited follow-up, prostecdtive efficacy needs further investigation.

【key words 】Sandwich reconstruction, Atrophied jaw, Dental implant【中图分类号】R783 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0078-01

基金支持：国家自然科学基金（81000421）和ITI(国际口腔种植协会)基金（881-2012）

随着人口的老龄化，無牙颌患者日渐增多。这类患者，由于长期活动性牙周炎和佩戴活动义齿造成严重的颌骨吸收，并导致一系列并发症，主要表现为活动义齿固位不良、粘膜受压产生疼痛、好发义齿粘膜炎、面容老化等，严重影响患者的生活质量。严重萎缩上颌骨可致安式III类颌位关系，上颌窦气泡化，牙槽骨骨量无法满足种植体植入的最低要求；严重的颌骨萎缩常造成下颌后牙区骨高度不足。颌间距离大，种植修复时牙冠过长，影响修复的美观。对于此类患者进行种植固定义齿修复是口腔医生的一个挑战 (1)。目前解决的办法不太理想，采用正颌手术结合骨移植行颌骨重建和种植固定修复具有一定的优势(2)。在此，我们报告采用三明治法对严重颌骨萎缩患者进行颌骨重建和种植修复的临床经验。

材料和方法

1. 研究对象：患者7人，男性3名，女性4名，平均年龄65.4岁。患者全身无系统性疾病，可耐受全麻，无种植义齿禁忌症，排除严重吸烟患者、未控制的糖尿病患者、恶性肿瘤患者。患者都从20 - 40岁开始患牙周炎，牙齿全部拔除后开始进行活动义齿修复，戴义齿的时间平均超过10年以上。

2. 临床检查和模型分析：患者术前取模，测颌位关系，测量患者的颌间距离。患者全口牙龈无炎症，颌骨无疾病。按照患者的牙齿情况，制作全口活动义齿，该义齿将作为颌骨重建后的临时义齿。手术计划是上颌采用LeFortⅠ型截骨术、onlay骨移植和上颌窦提升术、下颌采用Interposition法或onlay骨移植进行高度提升，如果上、下颌骨存在宽度不足，进行髂骨骨移植。

3. 放射学检测：所有患者种植术前、术后和修复前，采用Newtown锥束CT进行检查，观察颌骨情况、牙齿情况、牙槽骨、上颌窦等重要解剖结构的位置。

4. 外科步骤：采用鼻插管进行全麻。口腔内局部麻醉采用粘膜下和髂骨皮下注射碧兰麻进行局部浸润麻醉。进行牙槽嵴顶切口，将牙龈从上颌骨表面剥离，暴露梨状孔、上颌窦前璧等。将上颌窦前壁小心用金刚砂钻磨除，暴露Schneider粘膜，小心用剥离。在充分的喷水降温下，用来复锯将上颌骨锯断，用弧形骨凿分离翼上颌连接，用单齿钩将上颌骨向下离断，止血。将上颌骨下降到牙合平面后，用直径为2.0mm的微型钛钉和钛板进行内固定（Martin，德国）。将获取的髂骨松质骨和BioOss颗粒(瑞士盖氏公司) 按照1：4的比例进行混合后植入骨间隙内。将髂骨骨块修整为 15 mm x 10 mm大小，用2.0 mm的内固定钉进行固定。用髂骨松质骨颗粒和BioOss的混合物充填骨块间隙，表面用BioGide (瑞士盖氏公司)胶原膜覆盖髂骨骨块和植入的人工骨材料，减张缝合。

对于严重萎缩的下颌骨，根据神经管上方骨量的多少选择合适的方法进行重建。对于严重萎缩的下颌骨，常采用三明治和块状骨移植进行骨重建。对于下颌骨后部，神经管上方的骨量可以进行水平向骨切开术时，常采用水平向的骨切开术，将带舌侧粘膜的下颌骨升高后固定在新的位置，用前述的髂骨松质骨和大小为1-2 mm的BioOss小牛骨颗粒的混合物植入骨切开上移后留下的间隙中，注意保持舌侧粘膜维持上移骨块的血运。用2.0 mm的“x”形小型钛钉钛板将上移的骨块固定。用20 mm x 10 mm的BioGide膜（瑞士盖氏公司），将骨块和骨粉植入处覆盖将唇侧粘膜减张后，用可吸收线缝合伤口。在髂骨取骨处植入引流条，一般24-48小时拆除，并加压，预防术后肿胀。在内固定物稳固的情况下，我们在上颌植入4颗临时种植体，进行临时种植体固定的上颌义齿修复。

四月后全麻下手术进行内固定物的拆除和种植体的植入。采用牙槽嵴顶切口，将固定的钛钉和钛板拆除，常规进行种植体的植入。4月后，进行锥束CT或其他放射线检查种植体的骨结合情况。将种植体暴露，如果种植体周围无角化龈或宽度不足，进行角化龈移植，改善种植体周围的软组织情况。

5. 种植材料和器械：在本研究中采用的种植体为Straumann•系列（瑞士）；Ankylosis •种植系统（德国）；CAMLOG•种植系统（德国）。

6. 疗效评估：于术后1周、3月、6月和种植体修复后即刻或每年时行X线或者锥束CT检查，观察种植体周围有无阴影，种植体周牙槽骨吸收情况。成功标准按照Albrektsson等制定判定 (3)。

结果

所有7名患者术后10天拆线，发现伤口皆愈合正常，未发现有伤口感染、上颌窦炎、植骨骨块暴、内固定物松动等并发症。采用三明治法进行颌骨重建后，牙槽嵴的形态得到恢复，前庭沟、颊沟等结构得到恢复，患者的鼻唇沟角度变小，面容显年轻化。在术后4月，我们进行种植体植入时，发现所有的自体骨愈合良好，无松动，种植体植入后达到最低的初期稳定性要求。如果种植体植入后存在少量骨缺损，我们采用骨移植结合骨引导再生技术进行种植体周期骨缺损的修复。在种植植入后7-10天拆线。1颗种植植入1月时松动，存留率98.73%。其余愈合正常。在植入后4月，切开行二期手术。所有植入的79 颗种植体均完成修复, 其中需行GBR 技术的共11 颗, 详情见附表。修复后追踪时间4-48个月, 平均24个月, 无种植体丢失,修复成功率100%。所有种植体均完成骨结合，修复后行使功能正常（图1 G-H）。

讨论

对于严重萎缩的颌骨进行全口种植固定修复需要考虑：患者的全身情况、颌骨骨量、颌位关系、颌间距离、面容、修复设计、修复体的材料和经济条件等。通常情况下，无牙颌患者的上颌骨吸收从外向内进行，下颌骨从内向外进行，这会导致颌间距离变大（正常的颌间距离40-50 mm）、下颌相对于上颌前突呈反合、有时还存在上、下颌骨平面倾斜，对于这类患者，采用种植进行覆盖义齿修复存在这多种选择，如常规的Onlay植骨和上颌窦提升、颧种植体等 (1)。对于迫切希望进行种植固定义齿修复的患者，采用我们的治疗方法，可以纠正颌骨关系为安式I类，避免固定修复后成为反颌；下降上颌骨或同时抬高下颌骨，使固定修复后牙冠长度接近正常；纠正倾斜的颌骨平面；植骨后使颌骨结构再生，患者面容显年轻化。我们的手术中，采用LeFort I下降上颌骨，同期行Onlay植骨增加牙槽骨的宽度，行上颌窦外提升增加其高度，使得患者牙槽骨从高度和宽度、位置都得到恢复，满足下一步种植体植入的要求，是一种矫正重度萎缩上颌骨的错位颌位关系和增加种植骨量的可靠方法。

本研究中，种植体的存活率达98.75%，这高于其他学者采用相同或者相似的方法重建上颌骨后种植体的存活率（67-95%） (2)，这和我们观察的时间较短种植体的存活率、种植体的表面处理、形态和修复方法、时机等有一定关系。

我们在Lefort I手术下降上颌骨时，保留上颌窦粘膜的完整性。在其他学者的研究中，他们发现保留或者全部刮除上颌窦粘膜对植骨的成功并没有影响 (2)。我们认为对于髂骨块状植入下降的上颌骨时，保留上颌窦粘膜可能意义不大。对于采用颗粒状骨填充材料和自体骨充填上颌窦时，保留上颌窦粘膜具有重要的意义。否则，容易发生植入物的感染和吸收，甚至是上颌窦炎 (4)。我们在手术中尽可能保证上颌窦粘膜的完整性，如果破裂采用可吸收胶原膜进行覆盖，发现所有的颗粒状植入物成骨良好，无上颌窦炎或植入物感染发生 (5)。

对于种植体植入的时机，有学者采用植骨时同期种植体植入，认为这种方法能减少治疗疗程和减少骨量的吸收 (6)；但这种方法存在植骨感染或者失败时种植体同时失败的风险。此外，种植体的位置可能受植骨后骨吸收的影响，有报道显示Lefort I截骨后牙槽骨吸收率高达 5 mm (2)。植骨同期种植容易使种植体植入在欠理想的位置和方法。采用延期植入的方法，可在植入骨块愈合后，根据修复的需要，选择最佳位置进行植入 (7)。在本研究中，我们在种植体植入后4月进行修复，修复的时机和常规的上颌骨种植修复相当 。

本研究发现三明治法是一种重建严重萎缩上颌骨的可靠办法，种植体成功率高，患者的面容得以年轻化，咀嚼功能得到恢复，值得推广.

图1采用三明治法对严重萎缩的上颌骨进行重建和牙种植。A：头颅侧位片显示上颌后缩；B：全景片显示严重萎缩的上颌骨；C：采用LeFort I型截骨离断上颌，采用髂骨骨块进行Onlay植骨；D：严密缝合伤口。E和F：重建后4月植入种植体，侧位片和全景片显示正常的颌位关系。G：颌骨重建后伤口愈合良好；H：种植体良好的软、硬组织愈合。

参考文献

［1］ Att W, Bernhart J, Strub JR. 2009. Fixed rehabilitation of the edentulous maxilla: possibilities and clinical outcome. J Oral Maxillofac Surg 67:60-73

［2］ Chiapasco M, Brusati R, Ronchi P. 2007. Le Fort I osteotomy with interpositional bone grafts and delayed oral implants for the rehabilitation of extremely atrophied maxillae: a 1-9-year clinical follow-up study on humans. Clin Oral Implants Res 18:74-85

［3］Albrektsson T, Zarb GA. 1993. Current interpretations of the osseointegrated response: clinical significance. Int J Prosthodont 6:95-105

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［6］Yerit KC, Posch M, Guserl U, Turhani D, Schopper C, et al. 2004. Rehabilitation of the severely atrophied maxilla by horseshoe Le Fort I osteotomy (HLFO). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 97:683-92

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