羊水栓塞的临床分析和急救护理体会

唐慧芳

【摘要】哪康模禾教盅蛩栓塞原因并提出护理对策。方法：对我院12例羊水栓塞的病例进行临床分析，总结羊水栓塞原因、临床表现并提出护理对策。结果：2例死亡，10例患者抢救及时，护理得当转危为安。结论：羊水栓塞发病凶险,死亡率高,在助产和护理工作中，产程中的密切监护，尽早诊断，尽早完善综合护理措施，是抢救羊水栓塞患者的关键。重视产前保健、加强孕期知识宣教、定期进行产前检查、加强农村、社区、个体诊所的医务人员产科知识培训是预防羊水栓塞的重要方法。

【关键词】蜒蛩栓塞急救护理 预防

【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0040-02

羊水栓塞（amniotic fluid embolism,AFE)是指在分娩过程中，羊水成分突然进入母体血液循环引起畸形肺动脉栓塞、休克和弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭或猝死等一系列暗中症状的分娩期并发症。本病常发生于足月妊娠分娩，中期妊娠引产，钳刮术流产后，胎膜破裂时或破膜后短期内急性发病。以起病急骤、病情凶险、病死率高为临床特点，发生率约1:8000~1:5000，病死率高达50%~86%，是孕产妇死亡的主要原因之一［1］［2］。近年来，随着国内外对该病的病理研究不断深入，这一疾病也是临床治疗和护理上的一个难点和重点，且通过早期诊断和抢救及护理，救治成功率也逐年上升。

笔者对本院在2004年10月-2013年12月经治的12例AFE患者进行回顾性分析，旨在探讨此类患者的预防、早期诊断、紧急抢救措施以及护理措施，现将急救的护理体会汇报如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组患者12例，产妇年龄在22-42岁，平均年龄29.6岁，孕周36~42，平均39.2周。初产妇3例，经产妇9例；期中胎盘早剥4例，人工破膜3例，胎膜早破缩宫素引产5例；自然分娩10例，剖宫产2例。均为单胎妊娠，12例均有产前检查，平均检查次数为10次，3 例产前有异常情况，其中妊高征1例；过期妊娠2例。

1.2临床表现

3例人工破膜后立即出现呼吸困难，脉搏细速，血压急剧下降，昏迷，随即呼吸、心跳骤停；4例表现为抽搐，血压下降，神志不清，阴道持续流血不凝；3例起病即表现为阴道持续流血，血不凝，血压下降；2例为剖宫产胎盘娩出后患者血压下降，切口渗血，血不凝，意识障碍。

1.3治疗经过

12例死亡4例，其中2例发生于产时，呼吸、心跳骤停后心肺复苏无效死亡； 1例发生在产后继发肺栓塞死亡；1例发生在产后，心肺复苏成功后继发DIC死亡；存活的8例中，5例发生在产时，发病后迅速给予气管插管，维持有效循环，同时予以吸氧、大量的地塞米松治疗，其中3例继发DIC，给予肝素化、输血和凝血因子、纤维蛋白原治疗，有效地遏止了DIC的发展；发生于产后的2例均继发有DIC，经过肝素化、输血、子宫全切后痊愈出院。

2护理

2.1羊水栓塞的急救及处理配合

早期发现准确判断是抢救成功的关键。护士应严密观察病情，注意观察生命体征、瞳孔、意识变化，发现患者憋气、心慌、心率增快、呼吸困难等，及时通知医师，尽早识别并采取措施，与医师协调配合，为抢救患者争取时间。羊水栓塞发病快，来势凶猛，病情严重，有的仅在发病后数分钟内死亡，抢救必须做到分秒必争，力求轻、快、稳、准［3］。

2.1.1 及时给氧立即给予高浓度大流量氧气吸入，保证供氧立即采取半卧位或中凹卧位，保持呼吸道通畅：行面罩加压吸氧，湿化瓶内加30％~50％酒精，必要时行气管插管或气管切开，保证供氧以及改善肺泡毛细血管缺氧状况，预防及减轻肺水肿；进而改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧状况。另外在给氧过程中，严格遵守操作规程，注意及时清除呼吸道内分泌物，防止鼻导管阻塞，提防呼吸道感染，保持呼吸道通畅。同时注意保暖，促进血氧的运输。

2.1.2 迅速静脉给药应用有效的药物是抢救成功的关键。必须建立良好的静脉通道，尽量选择上肢粗静脉，因其离心脏近，药物可快速进入机体发挥疗效。抢救时遵医嘱早期给予抗过敏、纠正DIC、预防肾功能衰竭、预防感染等治疗。羊水栓塞时羊水有形成分进入母血循环成为致敏原引起I型变态反应。因此，在改善缺氧的同时，早期大量使用糖皮质激素，可起到抗过敏、解痉、稳定溶酶体、保护细胞的作用。尽早应用抗凝剂(肝素)是控制DIC发展的關键。在早期DIC的高凝阶段使用抗凝剂可以起到良好的治疗作用，但要注意用药过量导致的不良反应一出血。密切观察患者是否存在针眼处或手术切口渗血、胃肠道出血、血尿、阴道流血等出血症状，一旦发现应及时报告并给予相应处理。抗休克治疗时必须注意肾脏血流灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物；当血容量补足后，密切观察尿量的变化，当尿量<17mL/h或无尿应在补充血容量的基础上，给予利尿药物治疗，还需密切观察利尿效果，使产妇尿量保持>30mL/h。

2.2 密切观察病情变化，加强护理

为患者提供安静的环境，设专人护理，在抢救过程中正确有效地执行医嘱，严密观察并详细记录患者的意识状态，皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸等情况。

观察多向性出血倾向，警惕DIC。尿量是观察病情的重要环节，留置导尿管，观察尿的排出量和性质，及时了解肾脏功能。准确地测定出血量，并观察血凝情况，特别护理应详细记录情况和24h的出入量。在各项操作中严格执行无茵操作，按医嘱给予抗生素治疗，防止肺部和生殖道感染。配合做好实验室检查，做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、凝血时间测定等血样标本。在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时反复抽血送验。及时反映异常数据。

2.3 心理护理

羊水栓塞起病急、病死率高，一旦发生，医护人员务必须沉着冷静。实施急救时要有条不紊地进行，切勿慌乱，配合默契，尽量给患者以安全的心理暗示和保证。如果患者神志清楚，应给予鼓励，使患者树立疾病治疗的信心。向患者家属介绍实际情况，适时允许家属陪伴，向家属介绍病情的严重性，以取得配合［4］。在施行全子宫切除术前允许其丈夫到产妇身边看望一下，予亲情鼓励，有利于手术的进行。避免家属在严重焦虑状态下接触产妇。待产妇病情稳定后，根据其具体情况，制订护理计划，对其实施整体护理。协助日常生活，帮助患者减轻或转移对自身病情的过分关注，阻断额外的心理应激因素的影响，使患者身心松弛，积极配合治

疗，缩短康复时间。

3讨论

羊水栓塞是产科最严重、最危急、最难控制的并发症，发病急剧、变化快，虽发生率低，但产妇病死率高。发生羊水栓塞大都有诱因存在，最重要的是减少致羊水栓塞的高危因素，在分娩中则要注意①严格掌握剖宫产、破膜、扩张宫颈等手术指征，分娩时避免产伤及宫颈损伤；②严格掌握缩宫素的使用指征，遵循其使用原则：小剂量、低浓度、缓速度、专人看护；③剖宫产手术时，破膜前保护好子宫切口上的开放性血管，吸净羊水后再娩胎头，避免羊水从开放的血窦进入血液循环；④严密观察胎膜早破、胎盘早剖、死胎的情况。

早期发现准确判断是AFE抢救成功的关键。产妇在分娩过程中出现寒战时，应特别注意鉴别是否发生羊水栓塞，不要误以为是产妇冷，室温低或者是输液反应而延误疾病的诊治；产妇在分娩过程中出现胸闷、呼吸困难、发绀、血压下降时应高度重视，以上多为羊水栓塞的早期表现；静脉抽血留血样时，血液很快凝固，此为凝血功能障碍的高凝期，应高度怀疑羊水栓塞；阴道流血不凝、产后不易控制的大出血、休克、少尿、无尿，都应考虑羊水栓塞；有些产妇伴随前驱症状尖叫一声，继而呼吸心跳骤停；AFE可以以休克为主要表现，也可以以DIC为主要表

现，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗。有国外观点认为，在分娩过程中出现不明原因血氧饱和度下降，以及使用宫缩剂过程中出现过敏样反应，都应视为羊水栓塞的表现［5］。

此外，羊水栓塞的主要病变包括肺动脉栓塞、DIC、肾功能衰竭、严重休克及多器官功能衰竭等，这些急症的救治大大超过了产科医生常规的业务范畴，涉及到多个学科，需在产科、内科、麻醉科、ICU等多科协作的前提下进行快速、有效的抢救。因此，平时要加强产科护理人员技能训练使其掌握羊水栓塞的症状和早期发现、早期诊断、早期抢救的核心能力，明确羊水栓塞的处理原则，及时处理过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭状况，并积极防治DIC 及肾功能衰竭。在基层产科，特别是县级危重孕产妇急救中心，应建立一套完整的危重孕產妇抢救网络；加强对羊水栓塞病因、发病机制、临床表现及治疗要点的全面认识，并进行针对性的训练，使其能在抢救时各负其责，羊水栓塞诊断一旦确立，护理人员应能迅速反应配合医师采取相应规范的抢救措施，以提高抢救成功率。

对于AFE的预防，应在以下几个方面着手：①加强产前检查，注意诱发因素，及时发现前置胎盘，胎盘早剥等并发症并及时处理；②严密观察产程进展，正确掌握催产素的使用方法，防止宫缩过强，避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等；③严格掌握破膜时间，人工破膜宜在宫缩的间竭期，破口要小并注意控制羊水的流出速度；④术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。

笔者最后要提出的是产科是高风险科室，护理人员应具有高度的责任心和法律意识，观察产程时必须严谨细致，对产妇及胎儿进行客观评估，客观动态进行分析，发现异常，及时汇报处理，不可一味追求确诊依据而延误抢救。

参考文献

［1］Martin, Pamela S; Leaton et al. Amniotic fluid embolism.The American Journal of Nursing ,2001,101(3 ): 43-45.

［2］乐杰. 妇产科学［M］第6 版. 北京：人民卫生出版社，2004：227.

［3］杨伟文，周宁渝，周永兰. 羊水栓塞38 例临床分析［J］. 中华妇产科杂志，2007，35（2）：75- 78.

［4］李春丽.健康教育和心理护理对顺产产妇发生羊水栓塞及远期生活质量影响的临床研究.中国当代医药,2013,20(19):121-122.

［5］Schoening, Anne M.Amniotic fluid embolism:Recognizing troubleNursing, 2007,37(1): 64CC1-64CC3.