PICC在临床应用中的应用及管理对策

许小方　刘青　朱丹

【摘要】 目的 掌握外周静脉植入中心静脉导管并发症的原因及护理对策。方法 选取行PICC置管的患者30例所发生并发症的处理及维护，并根据观察结果进行总结。结果 PICC在临床上应用得到普及，解决了患者长期输液引起的一系列问题。结论 在临床治疗中，静脉输液是最常见和有效的治疗方式。随着技术的进步，静脉输液工具在临床的应用中不断改进和完善；外周静脉置入中心导管（PICC）由于其良好的适应性逐渐在临床上推广与应用。

【关键词】 外周静脉置入中心导管（PICC）；临床应用；管理

文章编号：1004-7484（2014）-06-3038-02

外周穿刺中心静脉导管（PICC peripherally inserted central catheter）是指由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置管，使导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法。20世纪70年代PICC作为一种静脉高营养途径被引入市场，PICC置管它避免了反复静脉穿刺所致的机械性静脉炎或化疗药物外渗的化学性静脉炎与组织坏死。减轻了患者的痛苦，提高了生存质量。①适应证长期静脉输液，化疗，刺激外周静脉的药物，缺乏外周静脉通路，早产儿，家庭病床，用于抢救，在肿瘤及输入高营养病人中的应用等。②PICC应用的优点相对传统中心静脉穿刺（CVC）有更少的并发症，相对其他短时间外周静脉导管有更长的留置和使用时间，相对其他静脉导管更加节省医疗费用。可以减少感染的风险。PICC置管不需要手术放置、可在床旁直接操作。避免多次静脉穿刺的痛苦和不适，可以使患者更加舒适。保护外周静脉，减少对外周静脉的刺激，保护血管。③PICC的禁忌症穿刺感染部、乳腺癌术后、全身感染、出血性疾病、肘部血管差等。

1 临床资料

收集整理2013年6月至2014年2月在本病区收治的成功置入PICC患者30例，其中男的是18例，女的是12例，16例一次置管成功，11例因穿刺成功后送管受阻，改在对侧于重新穿刺置入。3例置管失败。

入选标准：①根据患者病情，患者愿意接受PICC置管；②无明显上肢及胸廓畸形，无其他已存在的胸腔内或血管内留置器材或肿瘤压迫，肋间隙等宽、两侧对称；③有X线显示导管定位，导管尖端显示清晰。

1.1 置管要点 ①合理确定导管长度和臂围：根据患者身体解剖位置的测量结果决定导管长度。其测量方法为：患平卧，手臂外展与躯干成角90°；测量自穿刺点起至右胸锁关节，然后向下至第3肋间止；测量导管长度时，头静脉要长于贵要静脉，左臂要长于右臂。测量臂围基础值方法：肘窝中部向上10cm臂围大小，测量双侧臂围记录数据以供监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞。②准确选择穿刺位置：穿刺前应了解静脉走向及靜脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处进针。穿刺点位置的选择：选择在肘下两横指处。如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症；如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。③做好穿刺部位消毒：先用酒精清洁脱脂三遍，再用络合碘消毒三遍，以穿刺点为中心，顺时针、逆时针方向交叉消毒，上下直径20cm，两侧至臂缘，注意让两种消毒剂自然干燥。④科学把握穿刺方法：穿刺时，以15-30°角度在皮下潜行少许进行穿刺，对于初学者也可以直刺血管。注意避免穿刺过深损伤神经，注意避免穿刺入动脉，尤其18个月的幼儿。穿刺时避免损伤静脉内膜/外膜，以免发生机械性静脉炎及渗漏。见回血后降低角度进针0.5cm，再送套管鞘。⑤严格退针芯、送管操作：退针芯技巧：送套管鞘后嘱患者松拳，松开止血带，左手食指固定导入鞘避免移位，中指轻压套管鞘尖端所处上端的血管上，减少血液流出，再退出针芯。有出血倾向的病人要小心，注意加压止血。对免疫力低下的病人应严密观察。送管技巧：送管至肩部时，嘱患者头偏向穿刺侧，下颌贴近肩部，阻止导管进入颈静脉，动作轻柔、匀速、缓慢将导管送入上腔静脉。导管尖端位置放置必须正确，否则可引起心律失常、血栓形成、静脉炎、心脏穿孔，进入右心房可导致死亡[1]，因此，置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸。⑥严格无菌固定敷贴：使用8cm×12cm以上的无菌透明敷料进行固定；严格无菌操作，手不可触及无菌敷料覆盖区域内皮肤；消毒液待干后方可贴无菌透明敷料，切忌扇干、吹干；将体外导管放置S形弯曲，以降低导管拉力，避免导管在体内内外移动；贴无菌透明敷料时，先沿导管捏压无菌透明敷料，使导管与无菌透明敷料服帖，再将整片敷料压牢；记录导管型号、置入长度，所穿刺静脉名称，穿刺过程是否顺利，固定情况，X线检查结果，臂围，穿刺日期、时间、穿刺者姓名。

1.2 置管后第一个24小时内换药一次 以后如无特殊情况每周换药2-3次，若敷贴存在污染随时更换。每周更换肝素帽或正压接头一次。换药时注意观察穿刺局部有无红肿、渗血、渗液，记录导管的刻度。更换肝素帽：正常情况下每7天更换一次，如肝素帽有损坏或有血渍时应及时更换。更换时，应将旧肝素帽取下，用酒精棉球对导管的螺纹口外周消毒15遍，肝素帽经生理盐水冲洗排尽空气。对使用末端开放导管时，注意导管与肝素帽分离时关闭导管，以避免气栓。适时更换敷料：每3-7天更换一次无菌透明敷料。以下情况应缩短更换间隔时间：出汗；穿刺处局部感染；油性皮肤；敷料松脱、污染、破损2.3观察及交接班要点。

1.3 预防皮下血肿的发生 在中心静脉置管穿刺成功后，均应局部加压15分钟以上是防止皮下血肿形成的关键。

1.4 冲管和封管 输液结束后用20ml注射器抽吸生理盐水20ml以脉冲式注入，不同化疗药物之间用生理盐水冲管，以防止药物的配伍禁忌致沉淀物堵塞管腔。使用肝素时要注意观察有无血小板减少的症状及症状，冲管剩余1ml液体时，边推注边撤注射器，以达到正压封管。治疗间歇期每周行导管维护一次。

1.5 拔管 拔除导管时常规备止血带一根，动作轻柔，拔出后应检查导管是否完整。按压穿刺点大于5min，并用无菌纱布覆盖穿刺点24h，拔管后24h内尽量减少穿刺肢体活动，又防止出血。

2 PICC应用过程中的问题及对策

由于患者血管的韧性不同，因此在输液治疗过程中要注意并发症的预防和护理要点。PICC治疗过程中的并发症主要有：红肿，心律失常，导管脱出，堵管，静脉炎、皮肤过敏等。

2.1 红肿感染须与正常局部形成的增生结节区别 局部使用抗生素液湿敷，无菌纱布覆盖。24h更换，遵医嘱静脉使用抗生素，严重感染拔管。禁止局部金黄散、百多邦涂抹。

2.2 心律失常原因 与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关；病人体位改变或测量静脉长度不准确，导管进入右心房。处理：退出导管少许，观察病人情况。预防：准确测量静脉长度，递管动作轻柔。

2.3 导管破裂 导管破裂或断裂应及时拔管，并检查导管长度，防止断裂导管滑入血管。

2.4 堵管症状 给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。原因：药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管[3]。未正压封管至血液反流，采血后未彻底冲管。脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。静脉血管内膜损伤。预防：尽量减少穿刺时静脉损伤，采用正确的封管技术，注意药物间配伍禁忌，输注脂肪乳剂应定时冲管。处理：检查导管是否打折，病人体位是否恰当。确认导管尖端位置正确，用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。冲管时间：持续输液者1次/8h；输注脂肪乳剂时1次/4h。冲洗量：导管及其附加装置容量的2倍。封管：以肝素稀释液正压匀速封管。有凝血功能障碍倾向：以生理盐水冲管、封管。輸注血浆、白蛋白、静脉营养液等高渗性、高pH值、高刺激性药物前后以生理盐水冲管。保证输液的连续性，用输液泵持续输液。严格遵守配伍要求配制静脉营养液等药物。

2.5 静脉炎 机械性静脉炎定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第1周（3-7天）。原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。处理：在局部给以隔湿热敷，每天4次，每次20min，连续2-3天。抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状。抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等。化学性静脉炎原因：刺激性药物、pH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置。预防：确定导管尖端位置，充分血液稀释，合理药物稀释，滤器使用。处理：通知医生拔管。

2.6 导管脱出 严格交接班，对导管插入深度进行记录，随时观察敷料粘贴情况，如有松动及时更换，导管有无脱出的现象。作好患者的健康教育：保持穿刺处局部皮肤的清洁干燥，脱衣服、沐浴时要注意保护好导管，勿做剧烈的手臂运动。

2.7 导管拔出困难 拔管时，保证患者舒适体位，讲解拔管过程，准备一条止血带，除掉敷料，消毒，捏住导管顺着血管方向缓慢拔除导管，局部压迫穿刺部位不出血为止。3-7天保持无菌干燥。同时仔细检查导管尖端是否完整。如感觉拔管有阻力，不可用暴力强行拔管，可让患者休息15-20分钟，同时热敷穿刺侧上臂。

2.8 皮肤过敏 ①原因：过敏体质，对敷贴或导管材质过敏。②护理对策：更换敷料种类，选择抗过敏的贴膜，使用皮肤保护剂。

3 小 结

PICC置管可以减少肿瘤患者反复静脉穿刺的痛苦，避免了化疗药物外渗引起周围组织的坏死，为肿瘤患者化疗开辟了一条安全可靠的给药途径。它不受年龄、性别、疾病种类的限制，同时还降低了护士的工作量，又提高了病人的生活质量。尽管PICC的优点很多，但是它产生的并发症也不能忽视，严谨的工作态度和正确的操作程序以及术后规范的导管维护是防止PICC导管并发症发生的关键。

通过对PICC在临床治疗中的应用中，不断总结使用经验，发现护理工作中遇到的不足。在不断地总结与改善中，提高对新生儿的护理水平，减少并发症的产生。

参考文献

[1] 方雪娟，黄静，王艳，等.经外周静脉置入中心静脉导管在危重新生儿中的应用[J].西南国防医药，2010（1）：73-74.

[2] 谭学蓉，周玲，周昀霞，等.PICC在早产儿中应用的并发症观察与护理[J].中国医药指南，2011，9（18）：188-189.

[3] 黄砚屏，林静.新生儿PICC安全封管液的临床探讨[J].护士进修杂志，2009.

[4] 王春妹.护理操作对PICC置管后并发症的影响[J].护理研究，2004，18（6B）：1099.

[5] 郑春辉，王凤，等.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志，2004，39（9）：700.

[6] 沈建英.经外周插管中心静脉导管临床应用探讨[J].中华护理杂志，2001，36（10）：785-786.

[7] Yaghmai B，Owen CA.Peripherally inserted central catheters[J].Semin Int Radiol，1998，15：305-314.