上消化道出血的观察和护理

张雪芹 蒋琴 王应

关键词：上消化道出血；出血抢救；并发症；护理体会

【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0233-01

上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血，胃空肠吻合术后的空肠所致的出血。

1 临床表现

1.1 呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现，出血在幽门以上常伴有呕血。

1.2 失血性周围循环衰竭 大量出血由于循环血容量迅速减少而导致失血性周围循环衰竭，病人有头昏、乏力、心悸、口干、出汗等症状。

1.3 贫血 大量出血后均有急性失血性贫血，贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。

1.4 发热 大量出血后，多数病人在24h内出现低热，持续3-5天降至正常。

1.5 氮质血症 大量出血后，血液中蛋白质的代谢产物在肠道被大量吸收，同时大出血致周围循环衰竭、肾小球过滤下降，这些都是血尿素氮增高。

2 护理诊断

2.1 潜在并发症 血容量不足、感染.

2.2 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。

2.3 恐惧 与消化道出血对生命威胁有关。

2.4 知识缺乏 缺乏疾病相关知识。

3 病情观察

3.1 严密观察生命特征 注意患者血压、体温、脉搏、呼吸的变化，消化道大出血可导致失血性休克。主要原因是血容量不足，临床表现为血压下降和脉压差缩小，使组织灌注减少，形成乳酸增高，发生代谢性酸中毒和多器官功能衰竭。而脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克半期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。对提前发现并防治休克起到重要的作用。失血性休克体温多低于正常或不升。一般休克纠正后，可有低热或中度热，一般人为38.5℃ ，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热。若体温≥38.5℃应考虑出血后诱发感染。如体温持续不退或热退后又不升则应考虑再出血。

3.2 观察出血情况估计出血量 消化道出血>60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭。当患者有头昏、心悸、乏力、脉速提示出血量在400 rrd以上。可出现暗红色或鲜红色便，呕血与黑便的颜色与出血量和速度有关。如呕血呈鲜红色或有血块，提示出血量大，速度快田 .

3.3 观察尿量 大量出血后，全身循环血量及肾血流量减少，可引起尿量减少，故应严格记录尿量及输液量。

3.4 观察血容量 大出血患者出血时往往皮肤湿冷，面色苍白，口唇发绀，毛细血管再充盈时间延长，说明灌注不足。前额、四肢出汗合并苍白，提示有再次出血的可能，應立即报告，及时治疗。

4 护理措施

4.1 加强基础护理 出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。

4.2 保持呼吸道通畅 必要时给予吸氧，床头备吸引器

4.3 口腔护理 每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感.

4.4 皮肤护理 保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物。

4.5 饮食护理：大出血需禁食，食管-胃底静脉曲张少量出血时也需禁饮禁食，少量出血时可进温凉饮食，逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激半流、软食，少量多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡饮。

4.6 预防性护理 大量出血的患者出血后机体抵抗力下降，易发生各种感染，定期消毒病室、注意空气流通、防止交叉感染，协助病人每日按时温水擦浴，每2h翻身拍背并鼓励患者有效咳嗽，定时按摩，防止发生褥疮。

4.7 对症护理 发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。

4.8 心理护理 护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态，护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系，并对存在的心理问题要及时的了解和准确的评估，患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心，帮助患者树立治疗信心，可给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理。

5 健康指导

健康指导向患者及家属宣教本病的相关知识，教会患者及家属识别早期出血的前兆征象和应急措施。如出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体的活动，使其掌握相关的预防应急知识，以减少再出血的危险。

6 小结

上消化道大出血发病急促，其抢救、治疗是一个及时、连贯、严谨的综合过程，在积极地配合抢救的同时，注意观察，做好心理护理、饮食指导及内镜下止血护理也至关重要。