不同途径全子宫切除术的临床观察

何艳等

【摘 要】 目的 研究开腹与腹腔镜下全子宫切除术病例的临床资料，探讨腹腔镜手术的临床价值。方法 回顾性分析2006年6月-2013年6月在我院行切除子宫术患者的临床资料。结果 开腹全子宫切除189例，腹腔镜全子宫切除288例。与经腹手术相比，腹腔镜子宫切除术的手术时间、术中出血、术后使用镇痛药物比例、通气时间及术后愈合时间等情况均好于前者，两组的差异明显（P<0.05），故有统计学意义。结论 腹腔镜子宫切除术较经腹子宫全切术有明显的优越性。

【关键词】 子宫全切术；腹腔镜；优越性

【中图分类号】 R713.4+2 【文献标识码】 A

全子宫切除术（TH）按手术途径可分为经腹全子宫切除术（TAH）、腹腔镜下全子宫切除术（LTH）和经阴道全子宫切除术（TVH）。与开腹全子宫切除术相比，腹腔镜手术具有创伤小，无瘢痕等优点[1]。为比较开腹子宫切除术（TAH）与腹腔镜下子宫切除术（LH）的临床效果。2006年6月-2013年6月我院通过两种途径实施了子宫切除术，并比较了这两种手术方式的效果，现将其报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 我院2006年6月-2013年6月行腹腔镜下子宫全切除术288例、同期经腹子宫全切除术189例。年龄35岁-65岁，平均年龄（46.3±3.6）岁；子宫均小于12周妊娠大小；均排除肿瘤与内科合并症。两组病例在年龄、子宫大小、术前血色素水平等方面的差异均较小（P>0.05），故有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜下全子宫切除手术的方法气管插管全麻，膀胱截石位。术区消毒，置尿管。脐上穿刺建立气腹后，置入腹腔镜，观察患者盆腔的状况，并在麦氏点、反麦氏点、腹中线2cm-3cm处分别置入5mm、10mm、5mm的穿刺器。同时放置举宫杯以调节子宫方向，以明晰解剖位置，争取手术空间。双极及超声刀依次电凝并切断圆韧带，输卵管峡部及卵巢固有韧带，超声刀切开阔韧带前后叶腹膜，前方下推膀胱，后方分离至子宫骶韧带处，再将宫旁疏松组织推开，暴露出子宫血管。峡部水平双极电凝后，使用超声刀切断子宫动静脉、主韧带与宫骶韧带，上推举出宫杯，将阴道穹窿撑起，单极电钩沿阴道穹窿切除子宫后，将其从阴道取出。最后将纱布卷放于乳胶手套内置入阴道顶起阴道断端，并维持气腹压力，再在腹腔镜直视下，用1-0号线将阴道断端缝合起来。注意缝合时要将主、骶韧带缝合于阴道断端的两个侧角，以固定盆底的支撑结构。

1.2.2 经腹全子宫切除手术的方法 气管插管全麻，平卧位。切开腹壁进腹探查盆腔、提拉子宫，剪短圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，断缘7号丝线缝扎。剪开膀胱腹膜反折、分离及剪开阔韧带。提拉子宫，中弯平子宫颈内口处，钳夹切断子宫血管及骶韧带，以7号丝线缝扎。在两断端之间，打开子宫后壁腹膜，钝性分离推开直肠，达宫颈外口以下。充分推开膀胱直肠，向上向对侧牵拉子宫，以有齿血管钳紧贴宫颈钳夹切断，7号丝线缝扎。对侧同法处理。提起子宫，以纱布垫围绕子宫颈，在阴道前穹隆处横切小口，自此沿穹隆环状切断阴道，切除子宫。阴道内塞入纱布1块，阴道断端以4把组织钳钳夹牵引。阴道断端消毒后，1-0可吸收线连续锁扣式缝合或8字间断缝合

1.3 术后处理 两组病例均给予常规抗生素进行抗感染治疗，并留置导尿管48h以上。

1.4 统计分析 使用软件SPSS11.0处理所选病例的数据资料。其中，术后肌注镇痛药发生率使用直接概率法，组间的差异分析选择t检验，以P<0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果 两组病例的手术均顺利完成。其中，腹腔镜子宫切除术患者在手术时间、术中出血、术后下床活动时间等方面均优于经腹子宫全切术组，两组的差异明显（P<0.05），有统计学意义。详见表1。

2.2 术后随访情况 术后对两组病例进行3个月-6个月的调查、随访，结果显示所有患者的阴道断端均愈合良好，且无严重并发症出现。

3 讨论

腹腔镜全子宫切除术不但具有安全可靠、腹部切口小、腹腔干扰少、术后恢复快等优点，同时还减少了阴道操作，从而降低了感染的概率。并且在手術时间、术中出血量、术后镇痛药物使用及通气、住院时间等方面均优于经腹子宫全切术组，这一点在本案资料中已得到充分证实。但该手术也存在一定的局限性，即不能完成巨大子宫或盆腔严重粘连者的子宫切除。对于此类患者，可选择开腹手术或术中遇到困难及时果断中转开腹手术。

鉴于腹腔镜全子宫切除术的复杂性，笔者对总结手术中的注意事项进行了总结：（1）术前应对患者进行评估，术中尽量避免和减少输尿管膀胱损伤；（2）从阴道取出子宫困难，不能硬拉，需缩减瘤体后再从阴道取出，以防阴道裂伤；（3）分离和下推膀胱时，应紧贴宫颈，以锐性分离为主，少用电凝，以免膀胱损伤；（4）子宫下段剖宫产患者往往因手术而导致膀胱腹膜返折处解剖不清，如不注意很容易损伤膀胱，造成穿孔[2，3]。

综上所述，腹腔镜子宫全切术是在腹腔镜辅助下阴式子宫全切术基础上的进一步延伸，需要更熟练的腹腔镜手术技巧，手术的操作难度更大，并且可能成为今后子宫切除术的主要术式。在诊疗过程中，要根据患者的病情、医师对腹腔镜术的熟练度、医院的设备等情况进行综合性考虑，确保为患者制定最好的手术方案，以达到最佳的治疗效果。也有报道指出腹腔镜全子宫切除术后在促进患者早期功能恢复和延缓卵巢功能衰竭方面更具优势[4]。这值得临床继续研究和探讨。

参考文献

[1] 陈淑琴，姚书忠，牛刚，等.216例腹腔镜下全子宫切除术的临床观察[J].中国内镜杂志，2007，13（12）：1271-1275.

[2] 张庆华.腹腔镜全子宫切除术227例临床分析[J].中国内镜杂志，2007，13（10）： 1041-1042，1045.

[3] 谭晓莉，赵福英.腹腔镜子宫切除术两种手术方式的比较[J].中国妇幼保健，2013，28（31）： 5217-5218.

[4] 王红丽.腹腔镜全子宫切除术与开腹全子宫切除术的临床价值分析[J].中国现代医生， 2013，51（1）： 38-39，42.