出院计划服务在出院病人家庭肠内营养中的应用1）

王晓杰，张雅琴，郭淑丽，邓海波，孙文彦，马玉芬

出院计划是保证病人从一个健康机构顺利转到另一个机构或家庭的系列活动，是一个动态过程，被认为是使病人得到有效的连续护理的基础保证，为病人制订并实施有效出院计划在发达国家已经得到医学护理工作者和政府健康主管部门越来越广泛的认可和重视［1，2］。在国外实施出院计划主要为慢性病、心肌梗死、长期换药、带管回家、30d内再次入院等病人，本研究通过对留置营养管回家进行肠内营养的病人实施出院计划，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样的方法，选择2011年10月—2012年10月北京某三级甲等医院基本外科符合条件并自愿参加本研究的病人40例。病人均为需要回家行肠内营养者，其中三腔营养管14例，空肠营养管26例。随机分为观察组20例和对照组20例。纳入标准：病人意识清楚；能够接受电话随访及家庭访视；生活基本能够自理；原意参加本研究。排除老年痴呆、语言沟通障碍及严重心肺功能衰竭病人。研究过程中中断联系而失访病人1例、本研究共成功随访观察组20例，对照组19例。两组病人性别、年龄、体重指数、文化程度、疾病严重程度等方面比较比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究过程

1.2.1.1 出院计划团队组建 本研究团队包括基本外科护士2名（主管护师）、副主任医生2名、课题组成员及病人提供的社区服务人员。因目前没有相关专业的专科护士，所以没有将专科护士纳入进来。研究者对团队进行相关培训包括出院计划的定义、管理执行流程、随访的方法、如何进行良好沟通等。

1.2.1.2 制订出院计划 课题组成员根据文献回顾，制订带营养管回家行肠内营养的出院计划流程如下：符合条件的病人立即进行出院计划的制订，包括评估表（一般情况、身体状况、自理能力、出院需求、出院后能够利用的医疗资源等）；制订计划表（根据每个病人提供的不同信息制订相应的出院计划）；计划实施表（根据计划进行并不断调整）；出院转介。

1.2.1.3 干预方法 ①对照组：于确定行肠内营养后，接受基本外科常规护理，责任护士对其进行健康宣教和相关操作指导。病人出院后按照医嘱进行定期复查，在规定时间对其进行数据收集。②观察组：征得病人及照顾者同意，在病人确定行肠内营养后，在常规护理的基础上进行出院计划服务，24h内对病人进行评估包括病人的出院需求、出院后可利用的医疗资源、自理能力及照顾者照顾能力。制订计划并实施，发放肠内营养手册，讲解肠内营养的优点，行家庭肠内营养时如何进行操作，如何保持肠内营养的速度、温度和浓度，保持器具的清洁，注意肠内营养的膳食搭配，注意观察并发症的发生，制订家庭肠内营养的食谱。出院前准备，需要行家庭肠内营养的病人因害怕担心出院后出现并发症没有医护人员照顾，会主动延长住院时间。本研究在确定观察组病人后，行肠内营养3d内根据计划进行干预让病人及照顾者反复演示和复述注意事项并评估病人及照顾者掌握情况。根据病人家庭情况制订膳食食谱。3d后开始评估病人的一般情况、病人及照顾者掌握肠内营养的情况，将评估结果与医生进行沟通。并与病人提供的社区服务人员进行沟通，将病人的一般情况、肠内营养状况等信息传达给社区服务人员。通过一系列的措施，消除病人出院后的顾虑，做好出院前的准备。出院前2d对病人进行出院宣教，包括病人及照顾者对肠内营养知识及操作注意事项的复述，简单进行操作演示，了解病人及照顾者掌握的情况同时给予纠正错误。将病人的出院计划交至照顾者及社区服务人员手中，并将出院后的电话随访及入户随访计划告知病人及照顾者。病人出院后第2天，研究者电话随访1次，了解病人家中肠内营养的状况，根据反馈信息进行指导干预。出院后1周社区服务人员入户随访1次，随后每周电话随访。

1.2.2 观察指标 ①统计病人住院日。②并发症发生率，包括堵塞、移位、腹泻、便秘、营养管断裂。病人出院后发放并发症发生率观察表，出院后1个月、2个月分别统计。③病人出院后1个月、2个月分别收集病人体重、身高及病人满意度，同时抽取血标本测量血清白蛋白。向病人讲解研究目的、方法、研究内容、对病人恢复健康的意义，取得同意后签署知情同意书。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0对数据进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1）

表1 两组住院病人各项观察指标比较

3 讨论

3.1 出院计划对实施家庭肠内营养病人的重要性 出院计划是医院、社区与病人及照顾者进行合作来为病人提供的延续性的护理，来确保病人出院后能够得到连续性的照顾。目前外科存在许多需要短期实施家庭肠内营养的病人，这类病人在接受肠内营养后可以提前出院，依靠肠内营养支持来补充经口进食的不足，维持营养状态。通过出院计划的实施可以使病人住院与出院后的护理到达无缝隙的连接，从而降低病人的焦虑，减少病人住院日。

3.2 出院计划的实施减少住院日，提高病人满意度 本研究结果显示，两组病人住院天数及满意度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。出院计划是在病人住院期间了解病人的出院需求，从而进行一系列的针对性的健康指导。出院前联系好社区或与家庭照顾者进行出院转介，共同探讨病人居家的相应照顾，同时为病人提供咨询方式，从而减少病人出院后营养管出现问题不知如何处理的担心。通过一系列干预措施为病人提供护理服务的同时提高了病人满意度。

3.3 病人营养状况得到改善，降低并发症的发生率 胃癌根治术后，由于胃肠功能紊乱，极易导致营养不良、贫血等并发症，严重影响了病人的生存质量。目前通过空肠营养可以改善病人的营养状况，但肠内营养的质量会严重影响营养状况。本研究所选病人均为经空肠进行营养进而过渡到经口进食。胃癌术后经口进食量受到限制，住院期间需要进行肠内营养支持，目前医疗界提倡缩短住院日势必使得病人没有完全过渡到经口进食便带管出院。本研究结果显示：通过出院计划的实施使病人家庭肠内营养操作及护理更规范、更标准，每日按要求为病人补充营养，从而改善了病人的营养状况，降低了并发症的发生率。

本研究显示，出院计划可以减少病人住院日，提高病人满意度同时能够改善胃癌病人术后的营养状况。但在实施过程中存在一些困难，目前我国社区医疗发展尚不完善，医院与社区医院联系不紧密，使得在病人出院时进行转介过程中存在一些困难。同时医院护理人员需要对出院病人进行定期随访，增加了工作量。希望今后我国大力发展社区医疗服务体系并与医院进行无缝隙连接，为病人提供连续性的护理。

［1］Pearson P，Procter S，Wilcockson J，et al.The process for medical patients a model［J］.Journal of Advanced Nursing，2004，46（5）：496－505.

［2］赵岳.护士在实施出院计划过程中面临的几个问题［J］.天津护理，2005，13（4）：247.