耳郭烧伤后畸形修复的围术期护理

夏丽霞

耳郭烧伤有一定的发病率，常导致耳郭缺损，因耳郭本身血供差，烧伤后瘢痕组织形成，增加了耳郭再造的难度，多需采取颈部皮肤扩张、自体肋软骨支架移植行耳郭再造，手术难度大［1］。正确的围术期护理是手术成功的重要保障，本研究总结我科耳郭烧伤围术期护理，提高手术的成功率。

1 临床资料

选择2010年1月—2013年10月我科耳郭烧伤病人35例（35耳），其中男21例，女14例；年龄15岁～43岁，平均25．5岁；左耳12例，右耳23例；听力基本正常24例，听力减退11例；合并患侧外耳道闭锁12例，鼓膜穿孔23例；残耳周围乳突区无正常皮肤9例（9耳），残耳周围乳突区皮肤瘢痕轻的26例（26耳）。患侧周围皮肤瘢痕轻者，将皮肤扩张器植入局部乳突区，行耳郭再造。患侧周围乳突区瘢痕重者，正常皮肤缺损，可使用扩张器扩张颈部皮肤，将形成的皮瓣上提修复耳郭。①颈部皮肤扩张器植入：使用记号笔在患侧乳突下方颈后部发际处标记植入范围，向下作长10cm纵形切口，潜行与颈阔肌浅层并分离形成囊袋，将50mL～70mL扩张器植入，待拆线后，将55 mL～60mL水注于50mL扩张器，静止扩张时间应≥30d。②耳郭再造：切取肋软骨用于制作耳郭软骨支架，参考健耳胶片模型使用Photo－shop软件在进行数字化翻转处理，完成再造患耳相片，据此雕刻耳郭软骨支架，使其具备对耳轮、外耳轮、耳甲腔三角窝等正常形态。在耳郭瘢痕下缘皮肤作一横切口，后延至扩张器后缘，分离扩张器，将扩张皮肤修整成皮瓣并上提，植入制作好的软骨支架于健耳对称的位置并固定。将上提皮瓣覆盖整个软骨支架，置负压引流于切口内，再造耳郭塑形包扎，拉拢缝合供区创面。

2 结果

本组病人均手术顺利，35例（35耳）耳郭再造全部成活，总手术时间5．5h，住院8d～11d，平均10．0d出院。再造耳郭的大小、位置与健耳相似，皮肤色泽红润，感觉正常。本组病人术后均未发生感染，1例病人外耳轮上部出现大小约0．4cm×0．4 cm的软骨外露，去除外软骨并拉拢缝合后，局部换药治愈。术后6个月至3年随访，早期再造耳郭形态臃肿，半年后病人均对再造耳基本满意。

3 围术期护理

3．1 病人入室后管理 病人入室后，巡回护士需仔细核对病人包括临床资料及身份信息等各项信息，并对病人全身皮肤状况进行检查。由于容貌受损，病人心理大多存在自卑或焦虑，护士应主动了解病人身心特点，引导病人消除顾虑，缓解焦虑、悲观甚至恐惧心理，保持良好心态配合手术顺利进行［2］。

3．2 建立静脉通道 上肢静脉穿刺输液一般选择11G或13G静脉留置针，视病人病情和麻醉医嘱，行中心静脉置管监测CVP或进行有创动脉压监测。本组35例病人，静脉液路通畅，输液效果满意。

3．3 麻醉配合 选择常规全麻气管插管下静吸复合麻醉。术前协助麻醉医师准备监护仪器，检查呼吸机的气密性，检查中心吸引及给氧装置，选择型号合适的气管导管，如遇困难气道必要时备好可视喉镜及插管钳。常规心电监护，连接三通及延长管于静脉输液通道，确保麻醉药物及液体及时输入，维持病人术中血压及生命体征平稳［3，4］。术中应及时观察液体及全身麻醉药的输注情况，根据医嘱调节麻醉药物输注速度。调节手术台高度，调整病人的体位，要达到既保证手术野暴露要求，又能使病人舒适，且不影响正常的呼吸、循环及神经功能的要求。

3．4 手术体位安置 病人取平卧位，头偏向健侧并稍向后仰，头下垫头圈，肩下及颈部垫软枕，保持病人呼吸畅通。涂0．1%四环素眼膏于眼部并使其自然闭合，贴上防水贴膜，防止消毒液流入眼内以保护眼球。用手术台中单反折包裹双侧上肢，于身体两侧固定，保护静脉穿刺部位防止留置针脱落。骶尾部及脚踝部垫凝胶减压垫，以防手术时间过长引起压疮。术后本组病例无一例病人发生压疮。

3．5 术中器械护士配合

3．5．1 扩张器植入 根据患耳乳突区无毛发皮肤的面积，选择50mL或70mL肾型皮肤扩张器，将记号笔递予术者标记要植入扩张器需要分离皮肤的范围及切口线，配制1∶200000肾上腺素溶液，注射器抽取10mL递予术者，于耳后或颞顶部切口和拟切取颞筋膜瓣范围内的皮下注入，起止血的作用并有助于游离皮瓣。将15号乳突刀片递予术者，沿标记线切开皮肤，在颞肌浅筋膜上、耳郭软骨膜和胸锁乳突肌腱膜浅面潜形，分离囊袋后植入扩张器，于颈部皮下植入注射壶，依次递4－0丝线及3－0可吸收缝线予术者逐层缝合皮肤及皮下组织，避免切口裂开导致扩张囊外露。

3．5．2 于扩张器植入3周～4周后行二期耳郭再造术，切取肋软骨并制作软骨支架 递15号乳突刀片予术者，于右侧肋缘取横梭形切口，切取7cm×4cm皮肤，修剪并去除皮下脂肪至全厚皮片，备耳后植皮用。切取合适长度第7、第8肋软骨，根据健耳胶片膜型整体雕刻耳郭软骨支架，使用2－0丝线拼接固定软骨。

3．5．3 扩张器取出及软骨支架植入 递记号笔予术者，标记将要预制切取的皮瓣位置，使用15号刀片沿标记线切开皮肤至扩张器后缘，分离并取出扩张器，递电凝器止血，向后翻转残耳形成耳垂。于耳后头皮上向外侧扩大切口约2cm，削薄耳后筋膜瓣边缘，预先制备的软骨支架置于筋膜瓣和皮瓣间，用2－0丝线固定于与健耳的对称位置，置负压引流管于软骨支架内，用扩张皮瓣及筋膜瓣分别覆盖支架前、后面，使用制备好的全厚皮片进行耳后创面植皮，器械护士需根据术者要求准备相应的包扎材料，塑性包扎。

3．6 双极电凝器使用的护理 ①巡回护士术前应检查电凝器能否正常使用，术中根据手术医生的要求调节电凝功率的大小，避免发生过量电凝或电凝不足。②器械护士及时剔除粘连在其上面的碳化组织或血块，以保持电凝镊尖端的清洁。③器械护士在每次使用电凝前和电凝后，需用蘸取生理盐水的湿布擦拭镊尖，以保证镊尖的光洁和湿润，避免镊尖与血管壁粘连，保证手术的顺利进行。

3．7 预防感染的护理 感染是影响手术成功率的重要因素之一。①根据手术需求进行手术部位备皮，手术切口部位及周围皮肤的污染应彻底清除，于手术前1d前进行术前备皮，使用不损伤皮肤的方法去除手术部位毛发，除非切口周围有毛发影响手术，其他部位毛发无需剃除。②手术应选择在50m2～60m2高洁净度的层流手术间进行，手术间平面清洁消毒工作应于手术前1h完成，并开启层流工作系统，调节手术间温湿度于合适度数。③预防性使用抗生素，可有效减少手术部位感染的发生率，根据医嘱抗生素可选择在病房或术前30min～60min输注。④规范手术室管理，严格限制进入洁净的手术环境的人员，以减少对术中空气不必要的污染，降低术后感染率［4］。⑤严格执行无菌技术操作规范及手术的操作流程，器械护士应对手术无菌台加强管理，若手术进行时间过长，应及时加盖无菌巾，保持手术台上清洁干燥，减少病人感染的概率。

4 小结

应用颈部及乳突区扩张皮瓣进行烧伤后耳郭缺损的修复，联合自体肋软骨支架重建耳郭，是一种较好的治疗方法。鉴于此手术精细复杂，给手术室的护理工作提出了更高的要求，需要有经验丰富的专科护士在手术的各个环节，正确、合理、科学的配合手术。巡回护士和器械护士只有熟悉掌握手术每个环节，才能默契与手术医师配合，尽量缩短手术时间，严格执行无菌操作规范，密切观察手术进程，及时发现并处理各种可能出现的状况，预防各种并发症的发生，确保手术的顺利成功进行，提高手术成功率，使耳郭再造达到良好的美学效果。

［1］ 梁通，黄华霞，叶芳芳，等．2%碘酊致耳郭烧伤的护理及预防对策［J］．全科护理，2014，12（4B）：1010．

［2］ 陈清霞，马艳利．夹子式石膏绷带模固定治疗耳郭假性囊肿［J］．护理研究，2008，22（6B）：1567．

［3］ 赵明利，叶文琴，康深松，等．60例全耳郭再造与听力重建同步手术病人的围术期护理［J］．全科护理，2011，9（3A）：576－577．

［4］ 卢润萍．81例耳郭假性囊肿行改良石膏外固定术病人的护理［J］．全科护理，2011，9（2B）：420．