手术病人安全管理信息系统的应用研究1）

廖小卿，侯毅芳，车稼萍，李秋明

手术室是医院对病人实施手术治疗、检查、诊断并担负抢救工作的重要场所，其护理质量直接关系到病人的生命安危［1］。手术病人的身份及相关信息识别的准确性是保障手术安全的前提和重要条件，在欧美等发达国家，手术室已采用电子信息技术确认病人身份及获取相关信息［2］。目前我国大部分医院仍采用纸质病历查询、人工口头核对的方式获取病人信息［3］，此方法易受多方面因素（如病人的语言、年龄、意识状态，医护的语言、工作状态、书写等）影响造成偏差或错误，从而导致严重的后果。如今，数字化手术室已成为现代化手术室建设的发展方向，同时也是数字化医院建设的重要组成部分［4，5］。为进一步确保手术病人安全，增加安全保障，降低医务人员执业风险，本研究设计了手术病人安全管理信息系统及手术病人身份识别软件系统，取得了良好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年3月—2013年8月泌尿外科择期手术病人677例，随机分为观察组340例和对照组337例。观察组运用自行设计的手术病人安全管理信息软件，手术前1d由病区护士打印出包含有病人姓名、性别、年龄、住院号、药物过敏史等信息的条形码粘贴于病人的手腕带上。对照组手术前1d由病区护士直接在手腕带上书写上述病人信息。

1.2 病人安全管理信息系统的设计与应用

1.2.1 分析提取病人手术中所需信息 查阅相关文献的基础上，分析并提取病房术前准备、病房与手术室交接、术前术中术后核对等业务活动所需的病人相关信息。术前准备：病人基本信息、术前医嘱；术前术中术后核对：病人基本信息、术前诊断、手术名称、部位等；麻醉：生命体征、既往史、出凝血时间、凝血四项等；手术病人辅助检查、既往史等；术中用药与输血：病人基本信息、血型、交叉配血试验等；标本处理：病人基本信息、标本名称、个数等。

1.2.2 设计调查问卷 确定需纳入手术室安全管理信息系统的信息范围，对提取的病人手术中所需信息进行分类，自制调查问卷，包括关系手术安全全过程的病人信息（22个条目）、知情同意书签署（9个条目）、临床检测值（13个条目）、术前准备情况（14个条目）、手术室安全环节控制（16个条目）5个维度74个条目。对深圳市5家医院246名医护人员进行了手术病人安全管理信息内容需求调查，根据调查结果，并参照中国医院协会发布的《2009年度病人安全目标》及广东省卫生厅制订的手术室十大安全目标内容，确定需纳入手术室安全管理信息系统的信息范围（50个条目，包括了术前核对、手术用物清点、病人转运、标本处理、体位安放、输血用药核对、无菌操作、标本、植入物信息等内容）［6］。

1.2.3 设计手术病人安全管理信息系统及手术病人身份识别软件系统，并与HIS系统关联

1.2.3.1 设计开发手术病人安全管理信息系统 采用客户－服务器运行模式，其中客户端（应用程序）采用PowerBuilder 8.0开发，可在中文 Windows 98、Windows 2000及 Windows XP上平稳运行；而后台数据库是采用中文 Windows 2000AdvanceS－erver＋中文sQL Server 2000。通过接口程序与 HIS、LIS系统进行数据交换，分析其数据结构，选择正确的数据表和字段，排除有歧义的概念，建立关联关系，实现信息资源的实时交换与共享。

1.2.3.2 设定安全通过标准及异常状态预警 设立安全通过标准，对术前准备未完成、术前基本生命体征测量值低于或高于正常值者，需病房医生护士完善相关工作后方可将病人送入手术室，否则系统不予接收该病人手术信息。同时对Rh阴性血型、临床影像学、心电图及术前常规生理生化检查异常结果进行画面及声音预警提示，并自动打印于手术安全管理信息记录单附页（附页内容包括身份确认、术前准备情况、辅助检查及异常结果）。

1.2.3.3 设计、配备手术病人身份识别软件及扫描系统 以泌尿外科为试点，选择该科择期手术病人为研究对象，同时在输血科、病理科及第2手术间安装手术病人身份识别软件并配接手持条码阅读器，将手术病人身份识别软件与手术病人安全管理信息系统关联。

1.2.3.4 信息数据质量核查 信息数据在重组过程中，受到原始数据质量、时间节点同步性、统计口径等多因素问题影响，数据质量较难得到保证，在进行质量核查后，信息数据得以准确、稳定的传递及运行。

1.3 实施方法 在软件设计完成，并对手术室及相关科室工作人员进行系统操作培训后，2012年10月软件完成系统关联并开始试运行。试运行3个月后，改进了其中病人安全核查表楣栏病人及手术信息打印不完全现象，细化了手术病人安全通过标准中术前基本生命体征阈值标准（根据年龄、性别），并对系统中部分界面进行了修改，2013年3月正式运行。

1.3.1 手术病人身份确认 病人进入手术室，观察组由手术室护士用扫描枪扫描病人手腕带上条形码，电脑显示屏上即显示病人的相关信息及术前准备完成情况，若显示信息正确且各项术前准备工作已完成，病人可接进手术室；对照组由护士直接查看病人手腕带并翻阅病历逐项与病人核对术前准备完成情况，信息无误且术前准备均已完成病人进入手术室。

1.3.2 异常情况预警 显示各项将增加手术风险的异常值，以提醒相关医务人员重点关注。

1.3.3 输血核对系统 观察组输血科在发放血液及血制品时将粘贴于血袋上的条码与病人条码关联，输血前，手术室护士扫描病人腕带条码及血袋条码，核对各项信息；对照组护士用病历与交叉配血单、血袋进行核对。观察组输血及血制品62袋，对照组输血及血制品50袋。

1.3.4 标本核对系统 观察组设置病理标本条码，（条码由电脑自动生成，在病人住院号后加01、02、03等），在打印标本名称及条码的同时发送病理标本信息到病理科，病理科扫描条码接收，手术室护士可在本科室查询当日标本是否已被病理科接收；对照组病理标本标签无条码，由人工核对。观察组处理标本156个，对照组处理标本213个。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件进行统计分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各种信息核对时间比较 手术病人安全管理信息系统运行6个月中提示病人异常预警38例。两组各种信息核对时间比较见表1。

表1 两组各种信息核查时间比较 s

2.2 两组各种核对信息错误发生率比较（见表2）

表2 两组各种核对信息错误发生率比较 %

3 讨论

3.1 有利团队协作，提高工作效率 手术错误是临床手术科室特有的严重差错事故之一 ，美国外科学会报道全美发生手术部位差错事件居全国医疗事故之首，并将正确病人、正确手术部位、正确手术步骤列为手术科室最重要目标之一［7，8］。核对是杜绝手术错误发生的必要前提，是手术临床执行《病人安全目标》中的重中之重。然而，手术室核对涉及内容较多，仅术前核对就包含病人身份确认、手术相关信息、术前准备情况、知情同意书签署、病人并发其他疾病、体内植入物等多项内容。手术室护士需核对病人手腕带、住院病历首页信息并与病人本人及家属进行核对确认病人基本信息；翻阅术前医嘱，核对病人术前准备有无完成；检查有无签署手术同意书，并确认手术部位；翻阅病人检查结果及病程记录，了解病人基本情况等多项内容。因此，核对往往需要花费手术室护士较多时间，如何在确保手术安全的前提下，迅速、准确的进行术前安全核对，避免时间上的延搁，已成为手术室管理者需要认真考虑的问题之一。本项目完成的手术病人安全管理信息系统设定了术前通过标准，如病人术前准备未完善，病房电脑显示屏上会不断显示提醒对话框，直到准备完善为止。病人进入手术室后，手术室护士用扫描枪扫描病人手腕带上条形码，电脑显示屏上即显示病人的相关信息及术前准备完成情况，若显示信息正确且各项术前准备工作已完成，病人即可接进手术室。本研究结果显示，观察组在病人身份确认、术前准备完成情况核查时间、输血核对时间、病理标本核对时间均较对照组短（P＜0.05）。可见，手术病人安全管理信息系统能有效提高工作效率，节约各项核对时间，并有利于团队协作，高效完成多部门的核对、交接。

3.2 保障手术病人的安全 倡导病人安全是21世纪WHO在全球的重要举措之一，是全球极为重要的课题和难题［9］。手术室护理工作一旦发生差错，轻者影响病人治疗、延误手术、导致手术资源浪费；重者发生手术部位错误、致残、致死而酿成重大医疗护理事故［10］。如何规避手术差错或事故的发生，防范潜在护理安全隐患，除了要求手术室医护人员严格执行各项规章制度，培养严谨的工作态度、高度的责任心，更要从管理角度出发，采取有效防范措施，手术病人安全管理信息系统应运而生。传统的术前核对过程中病人腕带手写信息错误、病人术前准备未完成、未随身携带术中需用物品等情况时有发生，当核对环节出现问题，直接影响手术进程，甚至导致手术终止，本系统能够有效避免以上问题。本研究结果显示，观察组病人身份确认及术前准备完成情况、病理标本核对信息错误率均较对照组低（P＜0.05）。本信息系统还设立了输血核对系统及标本核对系统，由于手术室用血量多，且输血病人往往处于紧急抢救状态中，输血核对系统的使用，实现了“人机双线核对”，即电脑核对一遍人工核对一遍，避免了手术室工作人员在紧张状态下导致的核对不确切，本研究观察组较对照组在输血核错误发生率检出上无统计学差异，可能与医护人员对于输血均保持极高的警惕心理有关，然而输血是高风险操作，因此更应与电脑进行“人机双线核对”以确保输血的正确性；在手术病理标本送检过程中，时常出现交接不清，责任不明确，而发生标本遗漏、丢失、混淆、污染等现象，无论在哪一个流程出现问题，均可导致标本遗失或变质，不仅影响对疾病的诊断和治疗，也给病人带来巨大的痛苦，造成医患纠纷，完善的手术标本处理流程是病人疾病得到正确诊断、病情得以及时救治的保障。该系统运行6个月中，手术安全管理信息记录单附页提示病人异常预警38例，麻醉医生、手术医生及手术室护士可根据预警项目进行术中重点观察，并准备相应手术备用器械及抢救用物，确保了手术安全，泌尿外科组医护人员均已养成进手术间先查看手术安全管理信息记录单附页的习惯，提示本措施可为手术团队提供病人术中重要信息，对术中确保病人安全有积极意义。

综上所述，本研究建立了一套完整的手术病人安全管理信息系统，利用计算机技术对手术病人身份确认、术前准备相关情况、术中输血、病理标本处理等关键环节实行“人机双线核对”以确保给正确的病人实施正确的手术治疗，通过降低安全隐患发生率（包括身份确认、输血、病理标本处理等）、缩短病人信息核对时间（包括身份确认、术前准备情况、辅助检查及异常结果）等技术指标，从而最大限度的减少了手术安全隐患、提高了工作效率；降低了医务人员执业风险，手术室护士、麻醉医生及临床手术医生均认为该信息系统操作方便、运作高效，确保了手术病人术中安全管理，实现了较高的经济效益和社会效益。

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