循证护理在颅脑损伤病人肠内营养安全护理中的应用1）

赵宁霞，张刚利

颅脑损伤术后病人由于应激使机体处于高分解代谢、高能量消耗状态，急需补充能量，肠内营养对改善机体的营养状态，维持胃肠功能的完整性有重要意义［1］。有文献报道，创伤后24 h内开始肠内营养的效果较好，能有效改善机体的炎症状态［2］。此类病人意识障碍不能经口进食，常需留置鼻胃管，维持病人的营养和治疗需要。但由于病人多数咳嗽反射、吞咽反射消失等病情因素，留置鼻胃管后极易发生堵管、脱管、感染甚至误吸等危险，潜在的护理安全问题相应增多。循证护理是循证医学在护理学领域的重要应用，是理论和实践的有机结合，为护理实践制订出完整的护理方案，是遵循证据的科学、有效的提高护理实践的方法［3］。本研究旨在探讨循证护理在开颅术后病人中的应用。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年3月—2013年11月在我院住院的颅脑损伤行开颅手术病人56例，均处于不同程度的昏迷状态，年龄37岁～61岁（45.2岁±4.3岁）。随机分为观察组和对照组各28例。两组APH评分和各项指标比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 肠内营养方法 按照标准要求，为病人留置鼻胃管，给予鼻饲营养液。主要为分次灌注和缓慢滴注两种方法。根据医嘱分次灌注鼻饲饮食给予每日6次，每次200mL；缓慢滴注肠内营养液时使用营养泵连续不断进行泵入，从20mL／h起，逐渐增加至100mL／h，准确记录入量，滴注过程中使用加热棒加热。观察组应用循证护理实施肠内营养安全护理，对照组实施常规安全护理。

1.3 循证护理

1.3.1 评估 收集与肠内营养安全方面相关的行为，根据评估资料选取发生频次较多的进行护理干预。见表1。

表1 相关安全因素调查评估表

1.3.2 循证支持 根据临床实践中发现的问题，按照关键词系统查询相关文献，理论结合实际判断其证据的真实、可靠性，根据其证据制订并实施护理方案。

1.3.3 循证护理 护理干预在寻求证据的前提下，综合每个问题，指导护士有预见性工作，准确无误地执行规程，实施护理方案，确保病人在治疗中获得身心安全［4］。

1.3.3.1 严防管路的脱出 重型颅脑损伤术后病人由于病情危重，意识不清，躁动不安而导致意外拔管、脱管的现象时有发生。积极要求家属参与医疗护理安全，烦躁不安的病人使用约束带，取得家属的理解和配合；严格执行床旁交接班制度，仔细交班，认真检查胃管留置的位置、长度和时间，使用蝶形固定法规范固定，胶布每天更换，保证管路处于安全位置，并做好交接班记录。及时观察病情，对烦躁的病人根据医嘱正确使用约束带，合理使用镇静剂。翻身时由一人固定导管，翻身后认真检查病人管路是否妥善固定、是否发生移位等情况，严防管路的脱出。

1.3.3.2 定时冲管防堵管 鼻饲饮食时，要注意保证营养液无渣，温度适宜，但往往由于鼻饲营养液黏稠、滴注速度过慢、药物未充分研碎溶解等原因常造成胃管的堵塞。分次灌注的鼻饲液在鼻饲前后需用30mL～60mL的温开水冲管，持续使用营养泵滴注营养液时，4h～6h用20mL～40mL温开水脉冲式冲洗管道1次。冲管时注意用力不可过猛，若有阻力则不可硬冲，以免损伤胃壁黏膜，冲洗时应先回抽，若抽不出液体，需查找原因，及时处理。

1.3.3.3 标识应用防错接 严格执行“三查七对”制度，认真标识管理，将与静脉相关的导管均用红色标识表示，除此之外的各种导管如：胃管、尿管、头部引流管等均用绿色标识表示，注明管路留置的时间、留置人、长度和管路的名称。在执行各种操作前认真核对检查。标识的使用和鲜艳的颜色区分，能有效提醒护理人员高度重视，防止液体、营养液等错接的发生。

1.3.3.4 严格操作防感染 严格执行手卫生管理制度，操作前后、接触病人前后要洗手，避免引起肠道感染。鼻饲后30min内不能对病人进行翻身、吸痰，避免流质食物通过漏口进入气管，引起病人呛咳甚至造成吸入性肺炎。翻身时需暂停肠内营养液的注入。给病人早期肠内营养液，量不宜过多，速度不宜过快，在肠内营养过程中应抬高床头呈30°～45°。在滴注过程中经常巡视病人，及时观察病情，若出现呛咳、呼吸困难等情况，及时调整病人体位、减慢滴注速度。由于病人插有胃管，不能经口进食，为防止真菌感染，给予病人口腔护理4h～6h1次。护理人员严格执行操作规程，严防感染的发生。

1.3.3.5 加热使用防烫伤 泵入营养液需使用加热棒时，要先评估其发生烫伤的高危因素，床旁挂预防烫伤的警示标识，提醒大家注意做好防范。加热棒要远离病人的头部与肩部，并用毛巾包裹，在为病人翻身时要注意避免将加热棒压在病人身底，烫伤皮肤。做好高危病人的交接班工作，并强化护理人员的风险意识，杜绝此类不良事件的发生。

1.3.4 评价

1.3.4.1 堵管 胃管引流通畅，回抽有胃内容物，并在给予肠内营养时能顺利点滴，营养泵未出现堵塞报警。

1.3.4.2 脱管 胃管固定符合舒适要求，留置长度一致，未出现长度的改变，每日均能正常使用。

1.3.4.3 错接 标识清楚，胃管内只点滴肠内营养液，未发生其他任何药液的输注。

1.3.4.4 感染 监测体温在正常范围波动，并未发生腹泻的并发症。

1.3.4.5 烫伤 正确使用加热棒，未在病人身体任何部位出现与加热棒相关的皮肤烫伤。

1.4 统计学方法 资料数据经统一整理和编码后输入Excel表，采用SPSS 13.0统计软件分析，以P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果（见表2）

表2 两组堵管、脱管、错接、感染和烫伤发生情况比较 例（%）

3 讨论

3.1 循证护理在肠内安全护理中的重要性 循证护理作为循证医学的分支，又被称实证护理。1996年这种全新的理念引入我国受到护理界的广泛重视，开展相关科研的能力也逐步增强［5］。肠内营养在临床已广泛应用，尤其是在危重病人治疗中发挥着巨大作用，不仅可以改善病人的营养状况，也可促进机体免疫功能的恢复。但要预防肠内营养并发症的发生，重要的是采取有效的护理措施［6］，防止加重病人负担。通过循证护理对实施肠内营养的病人系统管理，提高其对护理安全重要性的认识，促进护理质量的持续改进，减少了护理不良事件的发生，确保了肠内营养病人的安全。循证护理能够改变临床护士以往凭直觉和经验来进行护理的习惯和行为，促进护理学科发展，提高护理质量［7］。本研究结果显示，观察组堵管、脱管、错接、感染和烫伤发生率明显低于对照组（P＜0.01），说明循证护理的实施有利于肠内营养的安全护理。

3.2 循证护理在临床实施中的不足 作为基层医院，在实施循证护理的过程中，护士缺乏明确的护理计划和目标，并且对如何查找文献资料获取证据并不熟悉，不能使有价值有意义的科研成果应用于临床。对循证护理的理念认知不到位，护理科研成果与临床应用脱节，有研究结果报道，护理人员确实存在科研意识方面的问题，缺乏对科研成果的适用性和有效性评价等［8］。这种理念和知识技能的缺乏制约着循证护理的开展。

［1］于晓燕，朱京慈，尹华华.重型颅脑损伤后肠内营养支持的研究进展［J］.护理研究，2010，10（9C）：2550－2551.

［2］Spindler－Vesel A，Bengmark S，Vock I，et al.Synbiotics，prebiotics glutamine，or peptide in early enteral nutrition：A randomized study in trauma patients［J］.JPEN，2007，31（2）：119－126.

［3］窦丽华.循证护理在颅脑损伤病人围术期中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2012，18（11）：83－85.

［4］曹岚，唐春炫，蒋冬悔.《病人十大安全目标》在ICU的应用［J］.护理研究，2010，24（7A）：1765－1766.

［5］常保霞，孟繁洁，靳英辉，等.国内护生对循证护理相关知识认知态度的调查［J］.护理研究，2013，27（10C）：3324－3325.

［6］余梅.肠内营养的临床应用进展［J］.护理研究，2004，18（10A）：1787－1788.

［7］黄丹.我国循证护理的研究发展现状［J］.哈尔滨医药，2010，30（3）：61.

［8］陈蕾，罗艺，曾小娟，等.循证护理临床实施现状调查［J］.护理研究，2013，27（5C）：1451－1452.