肾球旁细胞瘤临床病理分析

曹东辉 关会娟 赵琰

肾球旁细胞瘤（juxtaglomerular cell tumour，JGCT）是一种分泌肾素的肾实质肿瘤，又称肾素瘤。临床症状及病理学结构均具有特异性，本文报道1 例，并结合文献进行临床病理分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本例来自河南省漯河市中心医院2012 年手术切除确诊病例。患者：女，年龄24 岁，孕4 产1，既往体健，无高血压及其它病史，6 年前自娩一女活婴。本次孕35+1周，孕期未行定期产前检查，1 个月前至今出现数次短时头晕眼花，未处理，4 d前无明显诱因出现腹部胀痛，基层保健院查血压210/150 mmHg，随转入本院。

入院查血压200/140 mmHg，胎儿宫内窘迫，先兆早产，急诊手术剖腹产一女活婴。术后多日血压仍超出正常范围。术后第2 天B超示右肾下极实质内可见大小2.7 cm×2.3 cm稍低实性回声，向外膨隆，考虑右肾实性占位。CT平扫右肾下极见类圆形低密度影，密度均匀，边缘较清。术中见肿瘤位于右肾中下极，肾被膜与肾周脂肪囊粘连，切除肿瘤及部分肾脏组织送病理检查。术前血压为180/130 mmHg，血钾3.1 mmol/L；术后血压降至118/73 mmHg，血钾3.86 mmol/L。

1.2 方法 标本经10%中性甲醛液固定，常规脱水、透明、包埋、切片，HE染色，光学显微镜下观察。特殊染色：选用过碘酸雪夫法（PAS）、网染试剂盒。免疫组织化学染色：采用EnVision 法，一抗为vimentin、Actin、SMA、S-100、CD 34、HMB 45、Melan-A、Ki-67、calponin、CD 117、CgA、Syn、AE 1/AE 3，所有抗体均购自福州迈新生物技术有限公司。

2 结果

2.1 巨检 送检灰红色部分肾组织一块，大小3.5 cm×3 cm×2 cm。切开肾皮质内见一2.5 cm×2 cm×1.5 cm肿物，有包膜，向外膨胀性生长，与周围组织界限清楚，切面灰白、灰黄色，实性，未见明确坏死、出血。

2.2 镜检 肿瘤周围见纤维包膜，瘤细胞呈实性片巢及条索状排列(图1 a)，部分区围绕血管呈葱皮样排列，部分呈血管外皮瘤样结构(图1 b)；瘤细胞偏小，大小较一致，呈小多边形、卵圆形，部分细胞胞质嗜伊红颗粒状，中央见一规则细胞核，着色较深，未见核分裂，部分瘤细胞见核周空晕，瘤细胞巢索间血管裂隙丰富，部分呈血窦样，局部可见厚壁血管。

图1 JGCT组织病理图（HE，×400）

图2 JGCT免疫组织化学图（Envision，×400）

2.3 免疫组织化学染色 瘤细胞vimentin、CD 34 弥漫(+) （图2 a、b）， Actin、SMA、calponin、Syn、CD 117 部分(+);CK周边残存小管上皮（+），CgA、HMB 45、Melan-A、S-100(－);Ki-67 指数＜1%。特殊染色:PAS（+），网状纤维染色(+)。

2.4 病理诊断 (左肾上极)肾球旁细胞瘤。

3 讨论

JGCT是一种非常罕见的肾脏肿瘤，1967 年由Robertson及Kihara先后描述并命名。至今国内外文献报道约100 例，且大多为个案[1]。球旁细胞瘤多见于20～30 岁年轻人，平均年龄27 岁，发病率女性是男性的2 倍。JGCT临床表现为特征性的“三高一低”症候群，即严重的高血压、继发性高肾素、高醛固酮和低血钾，少数报道无功能性肾素瘤临床不伴高血压。目前报道球旁细胞瘤合并妊娠高血压约有5 例[2-3]。结合本例，对临床妊娠高血压患者，尤其产后血压恢复不良患者，应检查肾脏，排除本病可能。

JGCT多发生于单侧肾脏，位于肾皮质，多向肾外膨隆生长，边界清楚，有纤维包膜，切面浅黄色至灰褐色，可见小出血灶。肿瘤直径多为2～3 cm，也有直径≥8 cm。JGCT组织学形态多样：(1)瘤细胞相对一致，体积较小，圆形至多角形，胞质丰富，淡染或嗜酸性细颗粒状，胞界清晰，核呈圆形或椭圆形，常见核周空晕，核仁细小或不明显，无核分裂像。亦有报道胞核异型明显，核分裂像常见，达8～10 个/10 个HPF，并可见病理性核分裂像[1]。(2)瘤组织排列呈实体状、梁索状、乳头状，肿瘤周边部可见大小不一散在管状结构，多为包裹内陷的肾小管，也有肿瘤性管状成分报道。有时可见微囊结构[4]。(3)肿瘤间质纤维稀少，血管丰富，常见玻璃样变性的厚壁血管，鹿角状血管仅部分区可见，并可见瘤细胞围绕分支状血管，呈血管外皮瘤样结构。(4)肿瘤有完整纤维包膜，包膜外肾实质未见明显病变，也有报道瘤组织侵犯血管、包膜[5]。(5)瘤组织内常见肥大细胞、有核红细胞及散在淋巴浆细胞浸润。

JGCT免疫组化检测，瘤细胞Vimentin、CD 34、肾素弥漫阳性，actin、SMA、calponin不同程度阳性，而HMB 45、NSE、CgA、S-100 均阴性，CD 117 肥大细胞阳性或部分瘤细胞阳性，CK残留小管上皮阳性。胞浆颗粒PAS染色或Bowen染色阳性。网状纤维染色，间质内见嗜银纤维。本例免疫组化检测结果基本与上述相符。Syn部分瘤细胞阳性，文献曾有两例报道，考虑为间叶性肿瘤存在岐向分化的可能性[2,6]，有待更多病例进一步研究。

超微结构：肾素瘤胞质内可见晶状体菱形结晶颗粒及一些比较大、数目多、形状不固定的非晶体颗粒，分别为不成熟及成熟的肾素颗粒，为确诊本病最肯定的特征。

JGCT需与以下肿瘤进行鉴别：(1)肾血管平滑肌脂肪瘤：二者有相似的多角形嗜酸性细胞、玻璃样变性厚壁血管及免疫组化actin、SMA阳性，但血管平滑肌脂肪瘤有明确的脂肪成分及或多或少的梭形平滑肌束，免疫组化平滑肌细胞表达HMB 45 强阳性[7]，而JGCT阴性。(2)血管外皮瘤：此瘤在组织起源和形态方面与JGCT相似，但血管外皮瘤有特征性弥漫分布鹿角样薄壁血管及梭形细胞，无透明变性厚壁血管，且CD 34 呈局灶性分布的弱阳性，actin阴性，而JGCT除CD 34 呈弥漫强阳性表达外，actin也呈阳性。此外，临床血管外皮瘤无高血压症状，而JGCT常伴严重高血压。(3)肾细胞癌：JGCT瘤细胞可见核周空晕或呈胞浆透明，以及瘤组织周边部见较多残留肾小管呈乳头状-管状结构，易导致误诊为肾透明细胞癌或乳头状肾细胞癌，且部分肾细胞癌同样可引起高血压，更易混淆。但肾透明细胞癌肿瘤细胞体积大且胞质丰富，呈透明或颗粒状，癌细胞更具异型性，可见纤维血管网。免疫表型CK阳性，无CD 34 的弥漫阳性表达[8]。(4)血管球瘤：来源于血管球演化的平滑肌细胞，形态上与JGCT有相似表现，但血管球瘤无上皮成分，SMA弥漫阳性，CD 34 阴性或部分阳性，且不表达肾素。

目前，JGCT的诊断需要结合“三高一低”临床症状、病理形态学特征及免疫组化表型，并排除易混淆肿瘤。确诊依据为电镜观察胞浆内菱形结晶肾素颗粒。文献报道的病例多呈良性过程，少数病例可侵犯包膜或血管。JGCT的治疗以单侧肾脏或部分肾脏切除为主，鉴于有复发和转移案例报道，认为JGCT为恶性潜能未定肿瘤，其生物学行为还需进一步研究证实，建议术后长期随访。本例手术切除部分肾脏和肿物，随访至今11 个月，目前患者血压稳定正常范围，未见复发及转移。

[1]游燕,梁智勇,朱翀,等.肾球旁细胞瘤2 例临床病理探讨[J].诊断病理学杂志,2012,19(4):259-262.

[2]郑绘霞,王宏坤,程彩霞,等.肾球旁细胞瘤一例[J].中华病理学杂志,2008,37(7):498-499.

[3]沈勤,梁伟,姜少军,等.肾球旁细胞瘤二例的临床病理学特点[J].中华病理学杂志,2013,42(1):46-47.

[4]Kuroda N,Gotoda H,Ohe C,et al.Review of juxtaglomerular cell tumor with focus on pathological aspect[J].Diagn Pathol,2011,6:80-84.

[5]Shera AH,Baba AA,Bakshi IH,et al.Recurrent malignant juxtaglomerular cell tumor:a rare cause of malignant hypertension in a child[J].J Indian Assoc Pediatr Surg,2011,16(4):152-154.

[6]徐敏,晏伟,张传山.肾小球旁器细胞瘤1 例报道并文献复习[J].现代肿瘤医学,2006,14(7):863-865.

[7]于世红.肾血管平滑肌脂肪瘤5 例临床病理分析[J].当代医学,2013,19(3):15-16.

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