张掖市高考体检学生心脏检查结果分析及其心脏病防治对策

陈红霞，牛小亚，马晓今，王 艳

（张掖市甘州区医院，甘肃 张掖 734000）

高考体检是高考制度的组成部分，是指对参加高考的学生进行内科、外科、眼科、血检、胸透等项目的检查。

心脏听诊是心脏物理诊断中最重要和较难掌握的方法，也是高考体检中内科检查部分的首要检查项目，其结果对考生能否被录取有很大的影响。高考政策明确规定，严重心脏病（先天性心脏病经手术治愈或房室间隔缺损分流量少，动脉导管未闭返流血量少，经二级以上医院专科检查确定无需手术者除外）、心肌病患者不得被录取。因此，研究分析高考体检学生心脏听诊异常情况，并运用心电图、彩色多普勒超声心动图等方法进一步确诊先天性心脏病考生，对于考生的录取工作具有重要价值。一方面，对心脏听诊异常而不能确诊为心脏病的考生，争取到了被录取的机会；另一方面，对确诊为先天性心脏病的考生提供了早诊断早治疗的时机。

笔者曾连续10年参加张掖市高考体检工作，对高考体检中心脏听诊积累了丰富的经验，现选取2010—2013年张掖市甘州区参加高考体检的20 842名学生的心脏检查结果进行分析。20 842名学生中心脏听诊异常者328名，进一步行心电图、彩色多普勒超声心动图检查，76名诊断为先天性心脏病等异常，252名未见异常。现将具体情况总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2010—2013年张掖市甘州区参加高考体检的学生20 842名，其中男生10 750名，女生10 092名，平均年龄18．7岁。

1.2 方法

在安静的环境下，至少由两名主治医师及以上职称的医生对20 842名学生进行心脏听诊并核对，依据心脏杂音分级标准，对听诊2/6级及以上收缩期杂音及心率、心律、心音异常的学生进行心电图、彩色多普勒超声心动图检查。

2 结果

2.1 心脏听诊异常

20 842名学生中，心脏听诊异常328名，其中男生157名，女生171名，检出率为1．57%。其中，心脏杂音≥2/6级收缩期杂音181名，男生78名，女生103名，杂音检出率为0．87%；心律失常132名，检出率为0．63%；心音异常15名，检出率为0．07%（见表 1）。

表1 20 842名高考体检学生心脏听诊异常情况分析（n）

2.2 心脏听诊异常者心电图检查

对328名心脏听诊异常者进行初步判断，对其中的217名心脏听诊异常者（男生98名，女生119名）行心电图检查，检查结果：大致正常123名，心电图异常94名（见表2）。

2.3 彩色多普勒超声心动图检查

对94名心电图检查异常者，继续行彩色多普勒超声心动图检查，检出先天性心脏病33名（男生13名，女生20名），占心脏听诊异常者的10．06%；检出左室假腱索43名，占心脏听诊异常者的 13．11%（见表 3）。

表2 217例心脏听诊异常者心电图检查结果（n）

表3 94名心脏听诊异常者彩色多普勒超声心动图检查结果（n）

通过对参加高考体检的20 842名学生进行心脏听诊，检出328名心脏听诊异常者，对其中217名进行心电图检查，发现心电图正常123名，再对心电图检查异常的94名行彩色多普勒超声心动图检查，结果检出33名先天性心脏病，43名左室假腱索，共76名，占心脏听诊异常的23．17%；其余252名心脏听诊异常者，彩色多普勒超声心动图检查结果正常。

3 讨论

3.1 心脏杂音的产生

心脏杂音是指除心音与额外心音之外，在心脏收缩和舒张过程中的异常声音，杂音性质的判断对于心脏病的诊断具有重要的参考价值。正常血流呈层流状态。常见的先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等，由于存在血流加速、异常血流通道、血管管径异常等情况，可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等，使之振动而在相应部位产生杂音[1]。不少先天性心脏病，尤其是轻型者，临床上常无症状，心脏杂音是首先发现的阳性体征。收缩期杂音常用Levine的6级分级法。一般来说，杂音越明显，临床意义越大。生理性杂音一般较弱，多为1/6～2/6级；病理性杂音多在3/6级及以上。但杂音的强度并不是判断疾病轻重的可靠指标[2]。

3.2 心脏听诊注意事项

心脏听诊是心脏物理诊断中最重要和较难掌握的方法。听诊需注意心率、心律、心音、心脏杂音和额外心音等，进而对心脏的病理、生理状况进行分析。除肺含气量、胸壁或胸腔病变等心外因素以及心包积液外，影响心音强度的主要因素是心肌收缩力与心室充盈程度（影响心室内压增加的速率），瓣膜位置的高低，瓣膜的结构、活动性等。由于心血管治疗技术的发展，人工器材置入心脏，也可产生额外心音，常见的主要有两种：人工瓣膜音和人工起搏音。人工瓣膜音是在置换人工金属瓣后瓣膜开关时撞击金属支架所致的金属乐音，音调高、响亮、短促。安置起搏器后有可能出现两种额外音，即起搏音和膈肌音[1]。某些年轻人虽然没有心脏病，但由于胸壁薄，心搏有力，也可听到2/6级或以上（多为2/6级）响亮的收缩期杂音[3]。左室假腱索是指左心室内除正常连接乳头肌和左房室瓣叶的腱索以外的纤维条索结构，属于先天性解剖变异，又称左心室条束[4]。临床上多认为左心室假腱索的存在与心脏杂音和心律失常有关。多数左室假腱索不会引起杂音，只有少数位于左室流出道内的假腱索于收缩期受血流冲击而颤动，进而引起明显的收缩期杂音[2]。这个杂音的产生可能和假腱索与收缩期血流方向的夹角有关，当夹角接近90°时就产生震颤，杂音也较粗糙，该杂音无论从部位、时间、性质还是强度上仅凭心脏听诊很难与器质性心脏病鉴别[3]。近几年来临床上对左室假腱索有了新的认识，认为左室假腱索伴有偶发室性早搏，并且在活动后消失者不具备临床意义。但左室假腱索出现心律失常者，特别是在运动后出现或者加重室性早搏者则需要做进一步检查，以便及时发现心血管系统存在的隐患，并给予必要的医学干预，防止意外发生[4]。

3.3 高考体检中心脏听诊、心电图、彩色多普勒超声心动图的综合应用

高考体检的心脏听诊不容忽视，听诊一定要仔细，尽可能辨别杂音的性质和级别，对于听诊难以鉴别的，应建议考生行心电图、彩色多普勒超声心动图检查，明确杂音来源。心脏听诊对于无症状的先天性心脏病的早期发现和治疗以及预后判断具有重要意义[3]。

心脏听诊对于分流不明显的先天性心脏病和瓣膜反流引起的心脏杂音很难进行鉴别，即所谓的“有杂音不一定有先天性心脏病，没有杂音不一定没有先天性心脏病”。因此心脏听诊还应与其他检查相结合，例如经皮血氧饱和度、心电图、X线、彩色多普勒超声心动图检查等，这些检查方法能很好地对心脏听诊进行补充[5]。

在高考体检学生先天性心脏病的筛查和管理中，彩色多普勒超声心动图检查作为最重要的检查方法之一，具有无创性、检查方便的特点，在某种程度上能够取代有创的心血管造影检查[5]，但应与临床体格检查尤其是心脏听诊密切结合，以便尽早发现先天性心脏病，及时进行医疗干预，从而降低心脏猝死率[6]。

4 防范措施

（1）高考体检直接影响高中毕业生升学、就业，是一项值得重视的健康工程，应当受到政府及教育主管部门的重视。通过对高考体检数据进行综合分析，制定高中生健康及保健方案，并落实到位，确保在校学生预防性健康检查工作常态化、规范化，改善学生学习条件与学校卫生环境，从根本上提高学生健康水平。

（2）建议学生家长对学生的学习情况和身体状况同等重视，孩子身体不适时及时去医院检查，以便尽早发现先天性心脏病等异常，早期进行治疗。

（3）医院应该重视学生体检，尤其是心脏检查，安排责任心强且有丰富心脏听诊经验的医生进行体检，尽量减少对心脏疾病尤其是先天性心脏病等的漏诊、误诊。