自身免疫性肝炎与原发性胆汁性肝硬化患者血生化和肝组织病理学分析

丁红兵，陈育霞，杨环文，赖小欢，曾 龙，刘小龙，潘兴南

·短篇论著·

自身免疫性肝炎与原发性胆汁性肝硬化患者血生化和肝组织病理学分析

丁红兵，陈育霞，杨环文，赖小欢，曾 龙，刘小龙，潘兴南

目的探讨自身免疫性肝炎（AIH）与原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者早期临床特征。方法回顾性分析我院近年来收治的42例自身免疫性肝病患者的临床资料，其中PBC组25例，AIH组17例，分别对两种疾病患者生化学、免疫学、组织学指标进行比较，找出各自的特点。结果AIH患者总胆红素水平（53.4±28.5）μmol/L与PBC患者（62.0±34.2）μmol/L比，无统计学差异（P＞0.05）；AIH患者ALT（268.0±149.1）U/L、AST（178.7±108.4）U/L、免疫球蛋白IgG（21.7±8.6）g/L显著高于PBC患者ALT为（57.3±36.5）U/L、AST为（107.7±76.1）U/L、IgG为（11.6±5.2）g/L，两组比较具有统计学差异（P＜0.05）；PBC患者γ-GT（398.8±158）U/L、ALP（456.4±175.2）U/L、免疫球蛋白IgM（5.4±1.7）g/L显著高于AIH患者（γ-GT为（107.5±68.4）U/L、ALP为（133.0±64.5）U/L、IgM为（2.2±0.8）g/L，两组比较具有统计学差异（P＜0.01）；AIH患者抗核抗体阳性率为64.7%，PBC患者抗线粒体抗体-M2阳性率为96.0%；AIH主要表现为界面性炎症、浆细胞浸润，PBC主要表现为小胆管变性和坏死。结论通过生化学、免疫学指标、自身抗体检查及肝活检可早期对两种疾病进行诊断及鉴别。

自身免疫性肝病；肝脏病理；自身抗体

自身免疫性肝病（autoimmune liver diseases，ALD）是一组免疫介导的慢性肝脏疾病，包括以肝脏炎症为主要表现的自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）和胆道非化脓性炎症、胆汁淤积为主要表现的原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）。本文对我科近年来收治的25例PBC和17例AIH患者的血生化学和肝组织病理学特点进行了总结比较，以探讨早期鉴别诊断PBC与AIH的方法，旨在提高临床医生对该组疾病的认识水平。

1 资料与方法

1.1 病例选择2006年1月～2012年12月我科收治的ALD患者42例，其中PBC 25例[男4例，女21例，年龄31～72岁，平均年龄（56.6±9.2）岁]；AIH 17例〔男3例，女14例，平均年龄（55.4±10.4）岁〕。AIH诊断参照2002年美国肝脏病协会制定的AIH诊疗指南[1]，根据其临床诊断和评分标准，每例患者累积计分＞15分。PBC诊断标准参照美国肝病协会2000年制定的PBC诊断标准[2]。

1.2 检测使用美国贝克曼CX-10全自动生化分析仪及其配套试剂测定血生化指标；采用散射比浊法检测血免疫球蛋白IgG和IgM（西门子公司生产的ProSpec特定蛋白检测仪及配套试剂）。采用酶联免疫吸附法检测ANA及AMA-M2（德国欧蒙公司试剂）。

1.3 肝活检采用BARD 16G一次性活检针经皮穿刺采集肝组织，石蜡包埋后连续切片，常规HE染色及Gomori氏法染色，光镜下观察。

1.4 统计学方法采用SSPS13.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为存在统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者血生化和免疫学指标的比较AIH患者ALT、AST、IgG显著高于PBC患者，两组比较具有统计学差别（P＜0.05），ALP、γ-GT、IgM显著低于PBC患者（P＜0.01），两组TBIL比较无统计学差别（P＞0.05，表1）。

2.2 组织病理学改变AIH患者肝组织以小叶内炎症、变性、坏死为主，与慢性乙型肝炎病理学改变相似，表现为汇管区炎症，其中可见淋巴细胞、浆细胞及单核细胞浸润，界面性炎症，小叶内肝细胞水样变性及气球样变性，可见凋亡小体，点状、灶状或小片状坏死，部分病例可见肝细胞呈玫瑰花结样排列。界面性炎症是AIH最具特征性的病理学改变，在界面炎区域常可见到醒目、成簇排列的浆细胞浸润，病情继续发展可出现桥样坏死及融合性坏死和花结细胞，几乎所有病例均存在不同程度的纤维组织增生，重症患者可见纤维间隔及假小叶形成，最终病情可进展至肝硬化（图1）。PBC患者肝组织以小胆管病变为主。早期表现为非化脓性胆管炎，小叶间胆管变性、坏死，胆管上皮空泡变性，淋巴细胞在小叶间胆管周围聚集，严重者形成胆管性肉芽肿，导致毛细胆管排泄障碍，造成肝内慢性胆汁淤积。病情进一步发展则表现为小叶间胆管消失，其周边新生的小胆管增生、破坏，形成胆管性界面炎。病情严重者则出现桥接坏死，纤维组织增生，假小叶形成，病情最终进展至肝硬化（图2）。

表1 AIH与PBC患者血生化和免疫球蛋白（±s）的比较

表1 AIH与PBC患者血生化和免疫球蛋白（±s）的比较

P＜0.05

图1 AIH患者肝组织学表现小叶内见大量点灶状、小片状坏死，界面性炎症明显，坏死区见大量浆细胞浸润（HE，×400）

图2 PBC患者肝组织学表现汇管区内小胆管上皮空泡变性，淋巴细胞嵌塞，胆管周围见大量淋巴细胞浸润，形成胆管性肉芽肿（HE，×400）

2.3 自身抗体情况PBC患者AMA-M2阳性率为96%（24/25），ANA阳性率为4%，AIH患者ANA阳性率为82.4%（14/17）。

3 讨论

近年来，随着认识水平及诊断技术的不断提高，AIH和PBC是临床误诊率已经大幅降低，但PBC与AIH的鉴别诊断仍具有重要的临床意义。AIH主要表现为肝细胞的炎症坏死，使用肾上腺皮质激素具有很好的疗效。PBC主要表现为肝内胆汁淤积，熊去氧胆酸具有较好的治疗效果，因此如果能够早期诊断、早期治疗就能够显著改善预后，极大减轻患者的痛苦[3]。

本组资料显示，PBC和AIH均多发于中老年女性，两者发病年龄无统计学差异。从生化指标来看，两组总胆红素无统计学差异，可能与所选病例例数少有关。AIH患者ALT、AST显著高于PBC（P＜0.05），而PBC患者γ-GT、ALP显著高于AIH（P＜0.01）。在组织学改变方面，PBC以胆管炎为主，早期无肝细胞损害，故γ-GT、ALP等反映胆系的酶升高明显；AIH组织学主要表现为小叶内肝细胞的炎症、坏死为主，早期一般无胆管的破坏，故ALT、AST等反应肝细胞炎症的指标升高明显，组织学改变能很好地诠释生化指标的改变。从免疫学指标来看，PBC组IgM显著高于AIH组（P＜0.01），而AIH组IgG显著高于PBC组（P＜0.01），两组比较均存在统计学差异，提示两组免疫学指标各有特点，存在显著差异，对临床诊断具有指导意义。从自身抗体检测来看，PBC组以AMA-M2阳性为主，阳性率达96%，AIH组以ANA阳性为主，阳性率达82.4%，两组特点显著，与国内邸海灵等报道结果相近[4]，对临床诊断具有指导意义。

AIH及PBC早期治疗可取得满意的疗效。AIH对肾上腺皮质激素治疗敏感，PBC对于熊去氧胆酸具有较好的治疗效果[5]，两种疾病的临床治疗方法不同，故早期对两种疾病进行鉴别诊断，具有重要的临床意义。AIH以肝小叶内肝细胞的炎症坏死和浆细胞浸润为主要表现，临床表现为ALT、AST、IgG等指标升高，自身抗体ANA阳性；PBC以小叶间胆管变性、坏死，胆管消失、胆汁淤积为主要表现，临床表现为ALP、γ-GT、IgM等指标升高，自身抗体AMA-M2常阳性。通过生化、免疫学指标、自身抗体检查及肝活检可早期对两种疾病进行诊断及鉴别。

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（收稿：2013-07-04）

（校对：陈宗炳）

Blood biochemical parameters and liver histopathological features in patients with autoimmune hepatitis and primary biliary cirrhosis

Ding Hongbing，Chen Yuxia，Yang Huanwen，et al.
Center for the Study of Liver Diseases，180th Hospital， Quanzhou 361000Fujian Province

Autoimmune hepatitis；Primary biliary cirrhosis；Blood biochemical parameters；Liver histopathology

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.01.026

361000福建省泉州市解放军第180医院肝病中心

丁红兵，男，47岁，副主任医师。主要从事肝脏病的临床及肝脏病理学研究。E-mail：dhbgreat@126.com

潘兴南，E-mail：qz180pxn@yahoo.com.cn