肝移植术后丙型肝炎复发受者肝组织病理学特征分析*

周双男，苏海滨，张 宁，孙艳玲，刘振文，向 轶，高银杰，周 霞，张达利，陈金旭，张 敏

·肝移植·

肝移植术后丙型肝炎复发受者肝组织病理学特征分析*

周双男，苏海滨，张 宁，孙艳玲，刘振文，向 轶，高银杰，周 霞，张达利，陈金旭，张 敏

目的探讨肝移植术后丙型肝炎复发时受者肝组织病理学特征。方法收集28例明确诊断为肝移植术后丙型肝炎复发患者的54份肝组织病理学资料，回顾性分析丙型肝炎复发时肝组织病理学特点。结果肝移植术后丙型肝炎复发的主要病理学特点是：肝细胞变性和坏死，汇管区以淋巴细胞为主的炎性细胞聚集，以及较早出现的肝纤维化，同时部分病例合并有排斥反应和药物性肝损伤的组织学特点；移植术后远期（大于12 m）丙型肝炎复发者肝纤维化程度较近期（小于12 m）复发者严重[肝纤维化计分为（1.82±1.12）对（1.13±1.08），P＜0.05；不同丙型肝炎病毒基因型导致的丙型肝炎在病理学表现上的差异无统计学意义；合并排斥反应及药物性肝损害患者肝炎活动度评分分别为（2.32±0.64）和（2.33±0.88），显著高于无合并组患者（1.64±0.59），（P＜0.05）。结论肝移植术后丙型肝炎复发时有特征性的肝脏病理学改变，肝组织病理学检查对移植术后丙型肝炎复发的病情判断具有重要的价值。

肝移植；丙型肝炎；复发；病理学

丙型肝炎病毒（HCV）感染所致终末期肝病是目前进行肝移植术的主要指征之一，但移植术后丙型肝炎复发十分普遍，病情复发后5年内肝硬化的发生率为30%[1～3]，其进展速度较非移植患者明显加快，是影响患者术后生存质量的重要因素。另一方面，肝移植术后多种因素的影响使丙型肝炎复发患者肝组织病理学表现与非移植人群存在一定的差异，且常常合并有多种并发症，给病理学诊断及病情判断带来一定的困难。为进一步了解移植术后丙型肝炎复发患者肝组织病理学特点，本研究回顾性分析了本中心28例肝移植术后丙型肝炎复发患者的肝组织病理学资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2006年1月～2013年4月肝移植中心行肝移植术后确诊有丙型肝炎复发的28例患者的临床资料，其中男性20例，女性8例;年龄21～70岁，平均年龄（52.9±10.7）岁。共进行54次肝穿活检，每例行肝穿刺1～4次不等。

1.2 肝组织病理学检查采用在B超引导下快速肝穿刺，将肝组织置于10%甲醛液中固定，石蜡包埋切片，HE、Gordon Sweet网织及Masson三重染色。采用SP法检测肝组织HCV-NS3、NS5抗原及胆管上皮CK19、CK7（美国Zymed公司，工作浓度均为1：100）。切片经去内源性过氧化物酶，经抗原热修复处理，加鼠抗人单克隆抗体，加HRP-PV9000，AEC显色。同时选择5例肝移植健康供肝肝组织作为正常对照。按照2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》的标准[4]进行肝炎活动度和肝纤维化分期评估。依照国际统一的Banff标准[5]并结合我国肝移植术后常见病变的病理诊断与分级指南[6]进行排斥反应分级评分。根据有无合并排斥反应、药物性肝损害等并发症情况，分为排斥反应组、药物性肝损害组和无合并症组。

图1 肝移植术后丙型肝炎复发肝穿组织显示汇管区纤维组织增生、扩大，混合性炎细胞聚积性浸润，肝细胞大泡性脂肪变性（HE，200×）

1.3 HCV基因型检测采用线性探针杂交法进行。

1.4 统计学分析采用SPSS 17.0软件，计量资料以（±s）表示。采用秩和检验比较不同组间肝炎活动度和肝纤维化分期的差异。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

图2 肝移植术后丙型肝炎复发伴急性排异反应肝穿组织显示肝小叶结构紊乱，汇管区大量混合性炎细胞聚积性浸润，固有小胆管损伤，血管内皮炎，增生的纤维组织包绕肝小叶，小叶内炎症明显（HE，100×）

图3 肝移植术后丙型肝炎复发伴药物性肝损伤肝穿组织显示汇管区扩大，以淋巴细胞为主的混合性炎细胞聚积性浸润，中央区周围少量炎细胞浸润，部分肝细胞坏死，Kupffer细胞增多，小叶内炎症明显（HE，100×）

2.1 肝移植术后丙型肝炎复发肝组织学表现本组共进行肝穿组织学检查54例次，穿刺的时间为在移植术后2～70 m，其中12 m以内（近期）23例次，12 m以后（远期）31例次。主要表现为汇管区及肝实质单核细胞浸润、肝细胞脂肪变性、肝细胞肿胀或灶性坏死；汇管区密集的淋巴细胞浸润形成淋巴滤泡。淋巴细胞浸润胆管，胆管上皮出现空泡、核拥挤、核增大，部分胆管上皮消失，伴有界板碎屑样坏死，同时伴有不同程度的肝纤维化（图1）。免疫组织化学检测见肝组织HCV NS3抗原阳性32例，NS5抗原阳性27例。11例次具有急性排斥反应的病理学表现，表现为汇管区炎细胞浸润、小叶间胆管损伤更严重和静脉内皮炎（图2）。6例次合并有药物性肝损害表现，表现为肝细胞水样变性、脂肪变性以及小叶中央区肝细胞的炎症或肝细胞内胆汁淤积，汇管区及肝窦内可见嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润，小胆管炎（图3）。远期穿刺发现肝纤维化程度重于近期穿刺的肝组织，差异有统计学意义（P＜0.05），而肝炎活动度比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 不同HCV基因型患者肝组织病理学特点比较在54例次肝穿组织中，HCV基因1b型46例次，2a型8例次。不同基因型组间比较，肝炎活动程度、肝纤维化分期差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 移植术后合并其他并发症情况在54例次肝组织检查中，合并排斥反应11例次，合并药物性肝损害6例次，未合并排斥反应或药物性肝损害37例次。三组间肝组织病理学变化的比较见表3。

表1 近远期肝穿刺肝组织病理学计分（±s）的比较

表1 近远期肝穿刺肝组织病理学计分（±s）的比较

①P=0.015

表2 不同HCV RNA基因型患者肝组织病理学变化（±s）的比较

表2 不同HCV RNA基因型患者肝组织病理学变化（±s）的比较

表3 三组患者肝组织病理学变化（±s）的比较

表3 三组患者肝组织病理学变化（±s）的比较

与另两组比，①P＜0.05

3 讨论

肝移植术后丙型肝炎复发的肝组织病理学表现以肝细胞变性、坏死、间质炎症为主，而汇管区内明显的淋巴细胞浸润、肝细胞脂肪变是丙型肝炎病毒感染相对特异的病理学表现，部分病例甚至出现淋巴细胞滤泡样聚集，见肝组织内HCV NS3和NS5抗原阳性。结合患者血清病毒学检测及免疫组织化学检测结果不难诊断，但临床实际中肝移植术后丙型肝炎复发常常与其他并发症混合出现。在本研究中就有11例次（20.4%）合并有排斥反应和（或）药物性肝损害，增加了对病情正确评估的难度。因此，重视肝移植术后丙型肝炎复发的组织病理学特点，定期进行肝穿刺组织学检查以判定病情进展程度，对指导临床诊疗有着十分重要的意义。

本组研究肝穿检查时间跨度较大（2～70 m），对分析肝脏组织病理学演变情况较为有利。研究结果提示移植术后随着时间的推移，肝炎活动未见明显加重，但与之相伴随的肝纤维化程度呈明显加重趋势。有研究显示有效的抗病毒治疗可延缓病情进展[7，8]，但由于移植后患者的特殊性，总体抗病毒疗效不理想，且不良反应多见，SVR较低[9～11]，如何研制出有效率更高、不良反应及并发症发生率更低的抗病毒治疗方案是广大医务工作者今后面临的一项重要课题。

针对移植术后复发性丙型肝炎，HCV基因型在病情进展中起到的作用目前仍无定论。许多欧洲研究中心认为HCV基因1b型比非1b型更能促进纤维化发展，预后较差[12，13]，但美国各研究中心却认为HCV基因型和疾病发展进程无相关性[14，15]。本组病例中不同基因型组间肝炎活动程度及肝纤维化分期差异均无统计学意义，得出不同结论的原因可能与基因型分布、随访时间、诊断标准等方面存在差异有关，可在今后扩大样本量进行研究，以期得出可信度更高的结论。

在本组病例中，11例次（20.4%）合并有不同程度的排斥反应，提示排斥反应仍然是移植术后最常见的并发症之一，符合器官移植术后患者临床特点，部分丙型肝炎复发病例应用干扰素抗病毒治疗更是加大了排斥反应发生的可能性。另外，因移植术后须长期应用抗排斥药物，且用药复杂，使得药物性肝损伤的发生率亦较高。本组病例中有6例次（11.1%）合并药物性肝损害，而且病理表现特异性不强，需同时结合用药史、血药浓度及相关实验室检查予以鉴别。综合来看，丙型肝炎复发后出现并发症几率较高，经比较合并排斥反应和（或）药物性肝损害病例的肝炎活动程度高于无合并症者，说明丙型肝炎病毒、药物以及以细胞免疫为主的排斥反应等多重因素会明显加重肝细胞损伤。因此，临床上及时诊断及治疗相关并发症尤为重要。

肝移植术后丙型肝炎复发肝组织有其特征性的病理学改变，随着移植术后时间的推移，肝纤维化程度呈加重趋势，且多合并有可导致肝脏炎症加重的并发症。重视肝组织病理学检查对移植术后丙型肝炎复发的病情判断具有重要的价值。

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（收稿：2013-08-01）

（校对：陈从新）

Liver histopathological characteristics of recurrent hepatitis C in patients with liver transplantation

Zhou Shuangnan，Su Haibin Zhang Ning，et al.
Liver Transplantation Center，302ndHospital，Beijing 100039，China

ObjectiveTo explore the liver histopathological characteristics ofrecurrent hepatitis C in patients with liver transplantation.Methods54 liver biopsies were obtained from 28 patients who were diagnosed as recurrent hepatitis C after liver transplantation.ResultsThe main liver pathological features of recurrent hepatitis C in patients with liver transplantation included liver cell degeneration and necrosis，lymphocyte and other inflammatory cell aggregation in the portal area，and early occurrence offibrosis；Besides，liver histopathological features of rejection reaction and drug-induced liver injury were also present in some cases；Liver fibrosis of recurrent hepatitis C in late periods（＞12 months）after liver transplantation was significant severe than in patients with recurrent hepatitis C at early periods（the liver staging score were（1.82±1.12）and（1.13±1.08），respectively，P＜0.05）；No significant differences in pathological manifestations among different viral genotypes of HCV infection were found；Histological activity index in patients with rejection reaction and drug-induced liver injuries were（2.32± 0.64）and（2.33±0.88），respectively，much higher than that in cases without rejection reaction or drug-induced liver injuries（1.64±0.59），（P＜0.05）.ConclusionHepatitis C recurrence after liver transplantation has characteristic changes in liver pathology，and liver pathological examination in time might help evaluating the liver injuries of hepatitis C recurrence after liver transplantation.

Liver transplantation；Hepatitis C；Recurrence；Liver pathology

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.01.022

2011年解放军第302医院院长创新基金资助项目（YNKT2011015）

100039北京市解放军第302医院肝移植中心内科（周双男，苏海滨，孙艳玲，刘振文，向轶，高银杰，周霞，张达利，陈金旭，张敏）；中西医结合肝病二科（张宁）

周双男，男，33岁，医学硕士。主要从事肝病及肝移植的临床研究。E-mail：13121690661@163.com

张敏，E-mail：13911517721@163.com