对城乡居民医保统筹中公平性的思考

胡 月

（南京医科大学医政学院，江苏 南京 210029）

● 医疗保障 ●

对城乡居民医保统筹中公平性的思考

胡 月

（南京医科大学医政学院，江苏 南京 210029）

公平性是医疗保障制度的首要属性，笔者指出医保的城乡差距导致资源配置不均衡，制度分割损害了运行效率并导致重复参保现象严重，提出明确职能归属、建立管理一体化的可转接、可选择的医保机制，同时强化政府责任，以提高城乡居民医疗保障的公平性。

城乡医保统筹；医疗保险制度；公平性

公平性是医疗保障制度的首要属性。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度构成的中国城乡居民基本医疗保障体系框架已初步形成，从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。但医疗保障的城乡差距及不公平状况已经成为“全民医保”进程中的重大问题。为此，本文对“全民医保”进程和新医改背景推动下的城乡医保统筹展开探讨，提出如何用公平的视角推进城乡医保统筹的对策建议。

1 问题的提出

公平、正义、共享是社会保障制度的核心价值理念[1]，医疗保险制度当然也应遵循这一价值理念。在医疗保障领域，应努力达到水平公平与垂直公平，水平公平是指具有同等支付能力的人，其实际缴纳的医疗保险费水平应相等，即筹资的水平公平性；或者具有同等医疗服务需要的人，无论其收入水平如何，应能得到同等质量和数量的医疗服务，即分配和使用的水平公平性。垂直公平是指不同支付能力的人，理应在医疗保险费用负担上有所不同，即筹资的垂直公平；或者是医疗服务需要水平不同的人所得到的医疗保险的保障程度和范围也不相同，即分配和使用的垂直公平。公平理念体现在医疗保险的筹资、分配和使用中，不因社会成员的地位和收入而呈现差异[2]。建立统筹城乡的医疗保险体系是公平性的内在要求，也是避免多头管理、重复建设，提高人力物力和制度运行效率的需要[3]。

西方国家理论界对于统筹城乡医疗保障制度问题研究的数量较少，其城乡收入差距较小的国情背景，与目前我国所要解决的问题存在较大的本质上的差异。但国外在城乡医保统筹中出现的不公平弊端，值得我们引以为戒。如日本的医疗保障已经自成一体，但在其城乡医保统筹的进程中，在国民皆保险实现的同时，也形成了庞大的管理体系[4]，不同制度的参保者享有不同的待遇水平，造成了给付标准的不平等。

公平、公正是实现和谐医疗保障制度的必经之路。我国医疗保障体系长期呈现出的制度分立、资源分散、碎片式结构，与公平性目标相距甚远。在制度设计、统筹层次和待遇给付上均暴露出不公平状况。因此，如何建立一个覆盖全体国民，公平、高效和可持续发展的医疗保障制度，就成为我国政府致力解决的难题。

据2013年5月人力资源和社会保障部公布的《2012年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，2012年末全国参加城镇基本医疗保险的人数为53，641万人。其中，参加城镇职工基本医疗保险的有26,486万人；参加城镇居民基本医疗保险的人数为27,156万人。卫计委2013年6月公布的《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，截至2012年底，全国有2566个县(市、区)开展了新型农村合作医疗，参合人口数达8.05亿人，参合率为98.3%。从政策层面看，全民医保的基本制度框架初步建立。从人口覆盖来看，几乎已实现人人享有基本医疗保障[5]。但从实际情况看，目前仅是在制度与政策上覆盖全体国民的医疗保障，称不上真正意义上的全民医保[6]。如何达到筹资公平和受益均等，有许多问题需要进行系统分析和研究。其中一个重要的问题是，如何用一种恰当的公平视角来均衡多种制度并存带来的各种差异。

2 城乡医保分割导致的矛盾和问题

表1 2012年度我国城乡医保制度筹资与支出比较

2.1 医保的城乡差距导致资源配置的不均衡

党的十八大报告提出“整合城乡居民基本医疗保险制度，提高人民健康水平”。新医改方案确立了“让人人享有基本医疗卫生服务, 建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的目标并正式实施。在此背景下，“全民医保”制度迅速推进。我国城乡基本医疗保障制度主要有3种，是在不同的历史时期相继制定出来的，相互之间没有很好衔接起来。职工医保主要针对城镇就业者，居民医保主要针对城镇非就业者，新农合针对户籍在农村的居民。3种医疗保障制度建立呈三维分立态势，人为地在制度设计上设置了一道鸿沟，在筹资水平、待遇给付上均显现出不公平状况，这已成为“全民医保”进程中的难点问题[7]。特别是在农村，新型农村合作医疗立足于大病保险，政策方向以保大病为主，主要补助大额的医疗费用或住院费用，但没有个人账户，缺乏小病保障。

2012年城镇医保的筹资总额相当于新农合的2.8倍，基金支出总额相当于新农合的2.3倍（表1）。医疗保险是各级各类医疗服务提供者的经费保障系统，参保人患病后获得医疗服务，而医院提供医疗服务的补偿则来源于医疗保险这个第三方付费系统。医疗保险与医疗卫生事业密不可分，相辅相成，但城乡医保筹资与支出存在的巨大差别，必然使城乡卫生资源配置的不平衡性进一步加剧[8]。

2.2 制度的分割和碎片化损害了医保制度的公平性和

有效性

目前，我国医疗保险基金大多实行区县统筹，统筹层次越低，区域间的差距也越大，公平性也较差。医疗保险制度的分割和碎片化阻碍了社会成员的合理流动，医疗保险报销存在区域限制，削弱了医疗保险基金的抗风险能力和互助共济能力，造成了制度之间受益群体权益的不公平，并固化了现有的城乡二元结构和现有的社会阶层结构[9]。三种基本医疗保障制度管理及经办机制没有理顺，政出多门，城镇职工和城镇居民医保由人力资源和社会保障部门主管，新农合由卫生部门主管，各部门之间没有行政隶属关系，很难相互制约和牵制。不同的利益主体有不同的利益诉求，遇到问题无法综合协调和控制，缺乏统一性和整体性，不利于医疗保险体系的协调推进，也增加了机构管理的成本，医保体系运行低效。

2.3 制度不衔接导致重复参保现象严重

两个医保用药目录，两套管理网络、参保信息无法共享，以致很难准确估计全国有多少人重复参保。如在城镇上学的农村中小学生可能同时参加了居民医保和新农合。按照2013年政府对新农合和城镇居民医保的补助标准每人每年280元，浪费的财政补贴资金量相当惊人。

为此，新医改方案明确提出“做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接”。2010年10月通过的《社会保险法》也规定了“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算”。因此，需要在医疗保障体系框架初步形成的基础上将三项基本医疗保险制度统筹衔接，推动城乡医疗保障制度的整合与发展[7]。以人人享有基本医疗保障为根本的出发点，将基本医疗保障作为公共产品让全社会成员平等享有。鉴于筹资水平的差异，可先行城镇居民医保和新农合制度的衔接[10]。这两种制度都以大病统筹为主，筹资方式由个人与政府共同承担。将这两种制度先行一体化运作，具有较强的可操作性。

3 用公平的视角推进城乡医保统筹的对策及建议

3.1 对医疗保障城乡统筹的正确理解

医疗保险城乡统筹是实施国家统筹城乡社会经济发展战略的重要内容，是现阶段完善我国基本医疗保险制度的内在要求。但对“统筹”我们应该有清晰的认识。我国地域辽阔，城乡差别、地区差别明显，要想城乡居民享受的医疗保障待遇标准整齐划一是不现实的，必须承认差距的存在。城乡医保统筹必然是一个渐进的过程，应随着经济发展水平的提高，分阶段、有步骤地逐步化异趋同。统筹的重点在于公平受益、制度衔接、管理整合、一体运行。

3.2 城乡医保统筹的具体措施

3.2.1 改变分割管理，建立有机衔接、可选择、可转接的基本医疗保障体系

新医改方案中提到“探索城乡医保一体化管理、整合医保经办管理资源”的要求，但是医保城乡统筹后的职能归属并未明确，如何统筹操作也无具体办法，不少地区也是在自行探索，摸着石头过河[7,11]。如江苏省张家港市的居民医保与江阴市的新农合均覆盖了除参加城镇职工医保的所有居民，实现了城乡统筹与一体化运作，是不同保障制度衔接的有益探索。宁夏已在2010年10月在全自治区实现了统一的城乡居民医疗保险制度，新农合划归人力资源和社会保障厅管理。杭州市在2011年将新农合和城镇居民医保整合成统一的城乡居民基本医疗保险。因此，明确职能归属、管理一体化运作可以作为突破口。随着经济的发展，劳动力的自由流动成为趋势。因此，不同医保制度之间的衔接机制的探索显得尤为重要，需要打破户籍、身份限制，新农合、居民医保享有待遇水平与连续缴费年限挂钩，参保年限同等看待。同时建立三种医疗保障制度可转接、折算的机制。可在城乡医保整合后的制度内建立多种费率档次，让参保人自行选择。同时加强信息化建设提升城乡居民医保统筹的管理水平，避免重复参保现象，可在全国范围内制定统一的参保识别码，居民参保时对比识别码，就可以避免重复参保。

3.2.2 强化政府责任，提高城乡居民医疗保障的公平性

真正实现城乡医保统筹，任重而道远。鉴于筹资水平的差异，可先行将城镇居民医保与新农合进行整合，待筹资水平、偿付标准都有所提高的基础上，实现城乡居民医保和城镇职工医保的整合。通过分步整合、逐渐提高统筹层次的方式，打破制度藩篱，会使困难分解、冲突减小[3]。

此外，医疗保险与医疗服务密不可分，参保人的医疗保险待遇最终体现为他能获得的医疗服务数量和质量。因此加强政府责任，加大对农村医疗服务设置和资金的投入，缩小城乡医疗服务水平的差异，真正实现城乡医疗保障和医疗服务的公平性和可及性。

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[5] 王 欢,苏锦英,闫磊磊，等.“全民医保”目标与底线公平理念[J].医学与社会，2008,21(11):42-44.

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[7] 仇雨临,翟绍果,郝 佳.城乡医疗保障的统筹发展研究: 理论、实证与对策[J].中国软科学,2011,(4):75-87.

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[9] 仇雨临,郝 佳,龚文君.统筹城乡医疗保障制度的模式与思考——以太仓、成都为例[J].湖北大学学报（哲学社会科学版）,2010,37(2):104-109.

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[11] 车莲鸿.试论经济发达地区基本医疗保障城乡统筹发展路径[J].卫生软科学,2009,23(5):523-525,528.

（本文编辑：杨红梅）

F840.684

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1003-2800（2014）06-0363-03

2013-11-27

江苏省社科联项目资助：城乡居民医保统筹中的公平性研究（12SYB-039）。

胡 月（1977-），女，江苏南京人，在读博士研究生，讲师，主要从事医疗保障与卫生政策方面的研究。