印泰两国卫生服务贸易研究

郑思伟，王志伟，王守东，李文惠

（1.北京中医药大学管理学院，北京 100029；2.美国国际中医药研究院，美国 纽约 11364；3.中日友好医院科研处，北京 100029）

● 卫生服务 ●

印泰两国卫生服务贸易研究

郑思伟1，王志伟1，王守东2，李文惠3

（1.北京中医药大学管理学院，北京 100029；2.美国国际中医药研究院，美国 纽约 11364；3.中日友好医院科研处，北京 100029）

[目的]通过分析印度、泰国卫生服务贸易四种模式（跨境交付、境外消费、商业存在、自然人流动）的相关政策及现状，为我国卫生服务贸易的发展提供参考建议。[方法]计算机检索SCI、Proquest、PubMed和Ovid等数据库以及世界卫生组织（WHO）、世界贸易组织（WTO）、世界银行（WBG）和两国卫生、经济贸易部门以及相关协会网站。[结果]最终纳入36篇文献。分析结果显示印度、泰国两国政府采取多种措施支持本国的卫生服务贸易；其次，低成本高质量的卫生服务是两国卫生服务贸易取得成功的重要因素；第三，传统医学的参与促进了两国的卫生服务贸易；另外，卫生人力资源不足，人才流失制约了两国卫生服务贸易的发展。[结论]与印度、泰国相比，我国的卫生服务贸易政策制度还不健全，需要从转变政府职能，加快卫生服务贸易法律体系建设，构建卫生服务贸易发展战略，发挥传统中医药在卫生服务贸易中的比较优势，重视卫生人才建设方面入手，推动我国卫生服务贸易的发展。

印度；泰国；卫生服务贸易；远程医疗；医疗旅游

随着全球化的不断深入，服务贸易成为国际贸易中一个重要的组成部分。近年来，服务贸易在传统服务行业发展的基础上呈现出新的发展趋势——卫生服务贸易成为其中一个重要的方向。健康是人的一项基本需求，卫生服务贸易的发展在一定程度上整合了各个国家之间的卫生资源，满足了人们多样化的卫生需求，同时还增加了出口国的外汇收入[1]。中国的卫生服务贸易起步较晚，基础薄弱，各项政策措施，规章制度都还不完善，急待大力发展。由于泰国、印度卫生服务贸易发展较好，政策措施、规章制度较健全且与我国卫生服务贸易存在一些共同点。因此本研究通过比较和分析两国卫生服务贸易，为完善我国卫生服务贸易体系提供参考。

根据服务贸易总协定（GATS）的规定，卫生服务贸易主要有以下四种模式[2]：①跨境交付（Cross-border Supply）：指服务的提供者在某一成员国的领土内向另一成员领土内的消费者提供医疗卫生服务。例如远程医疗、远程医疗教育、远程药品开发；②境外消费（Consumption abroad）：指服务的提供者在某一成员领土内向来自另一成员国的消费者提供服务。如医疗旅游、医学生的留学教育；③商业存在（Commercial Presence）：指某一成员的服务提供者在另一成员领土内设立商业机构或专业机构，为其境内的消费者提供服务。如外商投资新办或购买卫生服务机构；④自然人流动（Presence of Natural Persons）：指一成员国的服务提供者以自然人身份进入另一成员国的领土内提供服务。如医护人员去国外工作、专家学者到国外讲学、作技术咨询指导。本研究依据上述四种模式，对泰国、印度卫生服务贸易加以分析。

1 资料与方法

1.1 文献选择

选择泰国、印度两国卫生服务贸易相关政府文件、统计数据、协会报告、文献综述、研究性文献等进行研究。

1.2 检索策略

计算机检索SCI、Proquest、PubMed和Ovid等数据库，浏览两国卫生、经济贸易部门以及相关协会，世界卫生组织（WHO）、世界贸易组织（WTO）、世界银行（WBG）网站。

1.3 文献筛选

由2位研究者根据纳入与排除标准独立筛选和评价文献，而后交叉核对，如遇分歧，讨论解决，必要时由第三位研究者协助解决。

1.4 资料提取与分析

按照GATS规定的卫生服务贸易四种模式整理出每种模式下所包含的主要贸易形式，对纳入文献按不同的贸易模式进行分类，并对两国卫生服务贸易模式进行描述性分析。

2 结果

图1 文献检索流程示意图

2.1 纳入文献情况

按照纳入和排除标准，逐篇阅读文题和摘要，并进一步阅读全文，最终纳入36篇文献[1～36]，文献筛选流程见图1。

2.2 文献分析结果

印度、泰国均是世界贸易组织（WTO）和世界卫生组织(WHO)的正式成员[3，4]。依据世界贸易组织公布的标准，服务贸易包括商业服务、通讯服务等12个大类，卫生服务被划入商业服务、健康与社会服务两大类中，包括四个子类：医疗与牙科服务；护士、助产士等提供的服务；医院服务和其他人群健康服务。目前，印度、泰国在卫生服务贸易中还相对保守，仅印度对医院服务的四种贸易模式做出了承诺,具体是：对跨境交付在市场准入和国民待遇上不作承诺；对境外消费在市场准入和国民待遇上没有限制；而对商业存在的市场准入存在限制，允许外资在印度设立医院，但仅限于合资的形式，且外资控股上限不超过51%。对商业存在的国民待遇则没有限制；另外，对自然人流动在市场准入和商业存在上除水平承诺外，均不作其它承诺。泰国对卫生服务贸易尚未做出任何承诺[5，6]。

2.2.1 印度卫生服务贸易情况

模式一：1999年，印度为了提高农村及偏远地区医疗机构的医疗水平而实施了一项基于卫星通信的远程医疗网络建设[7]，这标志着印度远程医疗的正式起步。之后印度政府出台了许多政策措施支持远程医疗的发展,如印度通信和信息产业部制定了远程医疗系统的标准，卫生和家庭福利部成立了国家远程医疗小组[8]。印度政府还向发展远程医疗的机构提供资金支持，如桑贾伊•甘地医学科学研究所在北方邦政府的支持下成立了生物医学信息学与远程医疗学校。另外，在南亚区域合作联盟（SAARC）以及泛非电子网络项目（Pan-African e-Network Project）背景下，印度外交部积极向南亚、非洲推广远程医疗。目前，印度已有10家具有专长的医院被允许向53家非洲医院提供远程医疗服务[9]。阿波罗远程医疗基金会（ATNF）在科伦坡、达卡、拉合尔等9个地区设有远程医疗中心。截至2009年3月，阿波罗远程医疗网络已提供超过57,000人次的远程会诊；ATNF还与安娜大学联合推出了远程医疗相关认证课程，已经有超过150名的学员参与[10]。另外，印度加尔各答的鹰阁医院向孟加拉国、尼泊尔、不丹和缅甸的患者提供会诊、远程诊断、远程病理诊断、远程放射诊断等服务。虽然印度在卫生服务贸易中尚未对跨境交付做出承诺且其远程医疗发展时间不长，但是通过医疗转录、远程病理诊断以及远程诊断等形式印度取得了非常大的收益。例如。在2000年到2005年之间，印度通过跨境交付的形式增加了211,949个就业岗位，税收收入从2000年的2.64亿美元增加到2005年的40.72亿美元[11]。

模式二：印度是医疗旅游的后起之秀，它以其优质的医疗服务，相对低廉的价格以及独具特色的传统医学（阿育吠陀医学和悉达医学）等优势正成为全球最受青睐的医疗旅游目的地之一。2002年印度政府成立了国际医疗旅游委员会和医疗旅游协会，制定了一系列法规、政策、战略和计划推广医疗旅游。据估计，印度政府每年对私立医疗机构的医疗培训补贴达1亿美元[12]。而印度参与医疗旅游的医院绝大部分是私立医院；为了方便全球各地的患者来印度就医，印度政府在其网站上列出了提供医疗旅游服务的医院名单，并在各医疗旅游城市（如海得拉巴、班加罗尔等）兴建国际机场，提供国际直达航班；另外，印度还针对国际患者签发医疗签证，这种签证可以根据患者的病情进行延期[13]。在看到医疗旅游背后的巨大利润之后，印度各大医院也通过多种途径推销自己的服务，如与酒店业、旅游运营商合作，将往返机票费用、酒店住宿费用以及治疗费等打包进行推广；大力改善医院基础设施建设并从国外进口世界一流的医疗设备和仪器。雅首达（Yashoda）医院还建有专门的直升机停机坪来空运他们的患者；除了硬件的提升外，印度的私立医院还特别注重向患者提供人性化的服务，很多的私立医院都设有整体医学中心，提供瑜伽、静心打坐以及自然疗法等，另设有专门的地方供患者及其亲属祈祷；为了吸引更多的国际患者，印度的私立医院积极寻求国际医疗认证机构（如JCI）的认证[14]。到目前为止，印度已有19所医院通过JCI的评审认证，例如埃迪亚贝拉健康服务有限公司（Aditya Birla Health Services Ltd）、亚洲心脏研究所（Asian Heart Institute）等[15]。印度的一些私立医院还与发达国家的医院合作，转介一些需要长时间等候的患者到印度进行治疗，如莫哈里富通医院（Mohali's Fortis Hospital）与波士顿布里格姆女子医院（Brigham Women's Hospital）、马萨诸塞州医院（Massachusetts Hospital）合作转介美国的患者，阿波罗医院（Apollo）、罗克兰医院（Rockland）与英国也有类似的合作[16]。

印度医疗旅游产品类别丰富，涵盖整形美容外科、牙科、心脏内外科、眼科、骨科、肿瘤科、耳鼻喉科、神经外科以及印度传统医学，另外印度也被称为试管婴儿的摇篮，代孕服务在印度也是非常常见。这些产品又根据不同的情况打包设计成不同的形式供患者选择。印度医疗旅游之所以能够吸引全球各地的患者，除了政府的支持、市场化的运作等因素外还有一个非常重要的原因是其低廉的价格。印度声称能以美国20%的成本提供世界一流的医疗服务（表1）。2007年印度吸引了45万的国际患者到印度就医，在金奈、海得拉巴、孟买和新德里的医院，来自于邻国和东南亚国家的患者年增长近12%[17]。有研究显示，在2012年印度通过医疗旅游产生的收入已经超过20亿美元。印度政府希望以“第三世界的价格提供第一世界的医疗质量”将印度发展成为“安全和卓越”的医疗品牌代名词[16]。

表1 印度、美国、泰国和新加坡部分医疗服务成本对比[16]美元

模式三：印度对外商投资卫生领域的管理相对较宽松。从2000年起，印度已经完全允许外国资本直接投资于医院,但要求外资股权的上限不能超过51%。在2000年至2006年之间，印度政府批准了90多个外商直接投资项目，其中医院21所（表2），其余大部分为诊断中心，投资总额达5300万美元，投资方来自于英国、美国、阿联酋、澳大利亚、加拿大、马来西亚、新加坡等国[18]。除了外商直接投资（FDI）外,印度医院在实际利用外资中也存在部分非外商直接投资（non-FDI）的资金，如私募股权基金（Private Equity Fund）、初次上市集资（IPOs）以及少量的风险投资（Venture Capital）。有研究表明，在印度医疗保健市场，由于成本高、收益率低等因素，外商直接投资少于非外商直接投资[19]。

表2 2000-2006年印度批准的21所外商直接投资医院[19]

印度不仅允许外国资本投资于本国医疗机构，而且也向其他国家卫生系统投资。例如，印度阿波罗医院集团在许多亚洲和非洲国家以及他们的盟友国家有特许经营权，它在阿联酋、沙特阿拉伯、阿曼、科威特、毛里求斯、坦桑尼亚、英国、斯里兰卡、不丹、尼日利亚、巴基斯坦和孟加拉国都建有医院，并在哈萨克斯坦建有远程医疗中心[20]。

模式四：2011年，印度卫生总费用占GDP的4%，政府卫生支出占卫生总费用的31%，也就是说政府对卫生领域的投入仅占GDP的1.24%[21]，而这其中绝大部分投向了私立医疗保健部门。由于收入低、缺少发展机会等原因，印度公立医院的医生流失严重。在发展中国家，印度是卫生人力资源最缺乏的国家之一，同时也是最大医生输出国。在美国和英国分别有4.9%、10.9%的医生来自印度。鉴于国内医生短缺以及高的流失比率，印度政府正在考虑要求去美国学习或工作的医生提供他们将回国的证明[22]，才给予签发签证。

每年印度有大量的护士外流至美国、英国等发达国家，在英国注册的印度护士从2000年的30人增加到2005年的3690人；参加美国“外国护理毕业生资格考试（CGFNS）考试”的印度护士在1996年到2006年的十年间增加了近12倍，且印度护士外流存在一定的地区聚集性，北部的新德里、南部的班加罗尔、科钦成为印度护士外流最集中地三个地区，在2005-2007年的两年间，这三个地区流失护士数超过18,000[23]。在印度，一些条件较好的医院也招聘、培训护理人员，并将他们输送到国外。例如阿波罗集团通过它的三所护理学校向英国、美国以及澳大利亚输送护士, 马克斯卫生人力资源（Max HealthStaff）、西方国际大学（Western International University）、斋浦尔金色医院（Jaipur Golden Hospital）等都有类似的业务。甚至一些地方政府也参与向国外输送护士，例如泰米尔纳德邦政府成立了海外人力资源有限责任公司帮助护士到海外去寻找工作。目前，印度已经成为继菲律宾之外第二大护士输出国[24,25]。

2.2.2 泰国卫生服务贸易情况

模式一：泰国未对跨境交付做出承诺，且目前较少以远程医疗、远程医疗教育等跨境交付的形式开展国际卫生服务贸易[16]。

模式二：泰国医疗旅游起步于1997年，是目前国际患者的主要目的地。泰国的国际患者中有约60%是工作在泰国或者邻国，10%的患者是旅行途中患病需要治疗，另外有大约30%的患者专门到泰国去接受治疗[26]。这些病人主要来自日本、美国、英国、澳大利亚等。为了促进医疗旅游的发展，泰国政府实施了一系列的政策措施。2004年，泰国制定第一个医疗旅游发展五年规划，将医疗服务、健康保健服务、传统草药产业进行整合。另外泰国政府简化了国际患者签证手续，泰国领事馆还可以为前往泰国就医的患者提供医疗服务价格指导[27]。泰国以卡塔尔、阿联酋、阿曼、科威特和巴林等五个国家作为试点，将医疗旅游合法逗留期限从30 天延长至90天。泰国观光局网站还列出了知名医院的详细信息，如康明医院（Bumrungrad International）等。泰国国家旅游局借举办“泰国医疗健康旅游贸易会”向国际社会推销泰国的医疗旅游服务[28]。除了政府的支持外，参与医疗旅游的泰国医院也采取了很多的措施以方便国际患者，如向外国患者提供翻译、预约、签证服务，将官方网站译成多种语言等，例如康明医院官方网站可提供英语、日语、阿拉伯语等多个语种的服务[29]。为了提高国际患者对泰国医院的认可度，泰国医院还积极寻求国际医疗认证机构（如JCI）的认证，目前，泰国总共有25家（其中曼谷有12家）医院通过了JCI的认证[15]。事实证明，国际患者也主要在这些拥有国际水平的医生和美国管理经验并取得JCI认证的医院就医[30]。

泰国的医疗旅游资源极其丰富。泰国SPA、外部整形、变性手术全世界闻名，加上泰国医疗服务价格合理且为患者保密等因素，受到了患者的普遍欢迎。在泰国除了能接受一流的治疗以外，还能享受独具特色的旅游项目，例如健康养疗、修身养性、众多的历史古迹等。2011年泰国接待224万医疗旅游游客，预计到2015年，泰国的医疗旅游将吸引700万人次的门诊病人和40万的住院病人[21]。2008年，医疗旅游为泰国带来了460-560亿泰铢（31泰铢≈1美元）的财政收入，约占泰国国内生产总值（GDP）的0.4%，据估算，泰国2012年从医疗旅游取得590～1100亿泰铢的财政收入。旅游业是泰国的支柱产业之一，而医疗旅游已成为推动旅游业发展的一个重要方面，泰国政府正致力于将泰国打造成为“亚洲医疗旅游的中心”[26，31]。

模式三：泰国有超过20家医院有外国资本的注入，这些医院主要集中在曼谷，投资方主要来自于日本、新加坡、中国、欧洲、和美国，这些投资者主要投资于泰国私立医院[26]。泰国商业部规定，外国投资者向医院的投资份额不能超过49%。据估计，泰国所有私立医院中，外国投资仅占总投资的3%。但是，由于越来越多的国际患者前往印度，这也吸引了越来越多的国际投资者，例如迪拜投资（Dubai Istithmar）、新加坡淡马锡控股（Singapore Temasek Holding）等[32]。

模式四：1987年，泰国卫生部规定国外正规医学院校毕业并且在泰国永久居住的外国人才能参加医师执业考试，该规定的实施导致在1987年至2002年的15年间仅有6名外国人在泰国取得行医资格[27]。目前，泰国已将外国人在泰注册行医的要求调整为①泰国医务委员会的成员，②具有泰国医务委员会认可的学位，③通过执业考试[33]，以期待吸引更多的外国医生到泰国行医，但是由于语言、文化、收入水平的差异以及职业发展受限等因素，很少有外国医生或医学毕业生到泰国去工作。与此形成鲜明对比的是，由于医疗保健市场全球化的加剧，泰国的优秀医生、护士为了追求更高的收入、更优越的工作、生活环境每年有相当数量的泰国医务人员流出到美国、欧洲以及澳大利亚等国[34]，见表3。

表3 泰国1995-2004年医生外流情况[.35]

3 讨论

通过对印度、泰国卫生服务贸易政策、现状的分析，发现两国卫生服务贸易虽各具特点，但也存在诸多的共同点：首先，政府部门的支持。两国多部门的协同配合对其卫生服务贸易的发展起到了积极的促进作用，印度卫生服务贸易四种模式均可见政府参与；其次，低成本高质量的服务。无论是远程医疗还是医疗旅游，其低廉的价格以及能被患者认可的质量是其取得成功的关键；第三，一系列具有比较优势（特色）的科目以及传统医学的积极参与。泰国、印度均有一套完整的传统医学，特别是在医疗旅游中，独具特色的传统医疗正是吸引全球游客的关键所在[35]。当然，两国在卫生服务贸易中也存在很多共同的制约因素：比如，卫生人力资源不足，且流失严重[36]。鉴于我国卫生服务贸易尚处于起步阶段且政策制度不健全，本研究提出的建议如下。

3.1 转变政府职能，加快卫生服务贸易法律体系建设

从印度、泰国卫生服务贸易的发展情况来看，政府的重视与支持对一个国家的卫生服务贸易的发展起着至关重要的作用。近年来随着卫生服务贸易的逐渐升温，卫生服务全球化、自由化进程日益加深，这必然促使国内卫生服务市场不断对外开放，但这并不意味着我们要将卫生行业全部推向市场，在这个过程中，政府角色应该逐步由“主办者”向“监管者”转变[37]，创造良好的卫生服务贸易大环境，充分发挥市场的作用。适当放宽卫生服务市场产权和经验模式的限制，激活卫生服务市场的活力，让市场促进卫生领域的资源整合。目前，滞后的卫生服务贸易法律法规已经影响到了我国卫生服务贸易的出口，对其进行完善已经是必然的趋势，《服务贸易发展“十二五”规划纲要》明确提出要加快完善服务贸易法律法规体系，卫生行业可以此为契机，推动我国卫生服务贸易法律法规建设。

3.2 构建一套完整系统的卫生服务贸易发展战略

全球卫生服务贸易出口的主要类型有四种，分别是：完全由政府和公立机构执行的出口战略；公立和私立联合推动的出口战略；私立部门联合推动的出口战略；私立公司推动的出口战略[38]。目前我国还没有形成一整套完整系统的卫生服务贸易发展战略，急需以我国卫生行业为依托，各部门、各产业相互促进，既要注重自身技术水平、服务质量的提高，又要综合利用各种营销手段。构建一套“内外兼修，联合推动”的卫生服务贸易发展战略，

3.3 发挥传统中医药在卫生服务贸易中的比较优势

印度、泰国卫生服务贸易中，其传统医药产生了非常大的作用，甚至已成为一个国家的代名词，如提起SPA人们自然就联想到泰国。加入世界贸易组织后，医疗市场逐步对外开放，来自发达国家的医疗服务提供商在竞争中拥有明显的优势，比如雄厚的资本，先进的医疗技术和医疗设备以及先进的管理理念等。目前，我国卫生服务贸易刚处以起步阶段，应适当规避不具有竞争优势的领域，而充分发挥中医药等具有比较优势的项目在卫生服务贸易中的作用。我国是中医药的发源地，中医药文化源远流长，对我国卫生服务贸易来说，中医药可谓得天独厚的优势，改革开放以来，我国已经在中医药服务贸易中取得了非常多的实践经验。对此，在卫生服务贸易中发展中医药服务贸易具有非常重要的战略意义[39]。

3.4 重视卫生人才建设

我国卫生领域目前面临一些传统学科人才相对过剩[40]，高层次专业人才相对缺乏的窘境。如何疏导某些学科相对过剩的人力资源以及如何培养并留住卫生系统的高层次人才是卫生系统可持续发展以及卫生服务贸易必然面对的两大课题。首先，我国的卫生系统人才分布不均衡，一些地区（如农村、偏远地区）卫生人力资源相对缺乏，而与之相对的则是大城市卫生人力资源的相对过剩，对此，除了采取措施引导他们到农村、偏远地区工作外，还可以鼓励其积极参与卫生服务贸易。相对于卫生服务贸易发展较好的其他国家，我国的卫生人力资源出口数量还较少，面对越来越开放的市场，适度的出口卫生人力，既有利于了解全球卫生服务市场，也有利于培养具有国际竞争力的卫生人才。其次，我国卫生系统对高层次的人才需求还很大。对此，必须从培养人才和留住人才两方面入手。协调国家与地方的高层次卫生人才建设，发挥政府在高层次卫生人才培养中的主导作用是我国高层次卫生人才队伍建设的发展方向。另外，需以我国卫生人事制度改革为着力点创造能吸引人才、留住人才的卫生系统大环境。

3.5 本研究的局限性

本研究是基于纳入文献和相关机构网站的内容对印度、泰国进行的回顾性评价，旨在为我国卫生服务贸易提供参考建议。印度、泰国的卫生服务贸易与我国存在着共同点，对其进行比较分析，结论具有很好的参考价值。但是由于受到时间以及两国对卫生服务贸易资料发布情况的限制，本研究收集到的文献资料有限，要全面了解两国卫生服务贸易发展情况，还需不断完善和调整文献检索策略，并对相关网站进行长期随访。

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（本文编辑：张永光）

Study on health services trade in India and Thailand

ZHENG Si-wei1, WANG Zhi-wei1, WANG Shou-dong2, LI Wen-hui3
(1. Management School of Beijing Chinese Traditional Medicine University, Beijing 100029, China; 2. American International Chinese Traditional Medicine Research Institute, New York 11364, America; 3.China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029)

Objective Analyzed relevant policies and status quo of four health services trading models in India and Thailand (Including Cross-border supply, consumption abroad, commercial presence and movement of natural persons) so as to provide references and suggestions for domestic health services trade development. MethodsComputer searched databases such as SCI, Proquest, PubMed and Ovid; and the websites of WHO, WTO, WBG, other departments of health, economy and trade in India and Thailand.ResultsIt brought into 36 literatures at last. The analysisResultsshowed that India and Thailand governments had taken a number of measures to support the health services trading. Secondly, low-cost and high-quality health services were successful factors. Thirdly, traditional medicine promoted the health service trade in two countries. Otherwise, it restricted the health service trade development of that lacking of human resources and brain drain in two countries. ConclusionsCompared to Indian and Thailand health service trade system, our policies and systems are not perfect. Therefore, we need to transform the function of the government, accelerate the construction of legal system for health services trade, build development strategies of health service trade. Play comparative advantage of Traditional Chinese Medicine in health services trading. Pay more attention to health talent construction to promote health services trading development.

India, Thiland, health services trade, telemedicine, medical tourism

R197.1

A

1003-2800（2014）06-0347-08

2014-01-07

郑思伟（1989-），男，四川绵阳人，在读硕士研究生，主要从事医院管理方面的研究。

王志伟（1971-），男，北京人，硕士，教授，主要从事医院管理方面的研究。