德尔菲法在三级妇幼保健服务项目确定中的应用

王 亚，朱兆芳，王禄生，纪瑞云，刘丽娜

（1.卫生部卫生发展研究中心，北京 100191；2.安徽医科大学，安徽 合肥 230032；3.河北秦皇岛市港务集团港口医院，河北 秦皇岛 066002）

● 妇幼卫生 ●

德尔菲法在三级妇幼保健服务项目确定中的应用

王 亚1，朱兆芳1，王禄生1，纪瑞云2，刘丽娜3

（1.卫生部卫生发展研究中心，北京 100191；2.安徽医科大学，安徽 合肥 230032；3.河北秦皇岛市港务集团港口医院，河北 秦皇岛 066002）

根据妇幼保健机构的功能定位确定服务项目是妇幼保健机构建设和管理的重要内容。笔者采用德尔菲专家咨询法，通过两轮专家咨询对妇幼保健服务的重要性打分和一轮集中讨论，围绕着妇幼保健机构的功能定位，在大保健的理念下，梳理了三级妇幼保健服务项目，重新对省、地、县三级妇幼保健机构应该开展的服务项目进行界定。

德尔菲法；妇幼保健机构；服务项目

德尔菲法又名专家意见法或专家函询调查法，核心是运用重复的问卷调查过程去获得群组专家对某个特定问题的态度、意愿和预测等，通过构造团队沟通流程，有效地进行决策分析、解决问题[1]。德尔菲法作为一种高效省时、简单易行的定性分析方法，在国内外公共卫生领域有着广泛的应用。针对近年来妇幼保健机构不断上演的“临床和保健”之争，解决“妇幼保健机构应该开展哪些服务”的争议，本文采用德尔菲法，对省、市、县各级妇幼保健机构应该开展和提供的服务项目开展专家咨询，邀请妇幼卫生工作领域专家围绕妇幼保健机构的功能对妇女保健服务、儿童保健服务和生殖围产保健服务项目的重要性进行评分，对各级妇幼保健服务项目进行了界定。

1 对象与方法

本研究共邀请了21位具有至少10年以上妇幼卫生领域工作经验的专家进行咨询，涵盖中央级、省级、地市级和县级妇幼保健专家以及卫生行政部门领导。咨询内容围绕妇幼保健机构的功能定位和体现防治结合的特点，判断妇幼保健机构应该开展哪些服务项目，以及与综合医院、基层卫生机构、社会服务业等服务项目的边界，于2012年5-6月期间进行了两轮专家咨询。

1.1 咨询专家

21位咨询专家的组成包括：妇幼卫生行政管理人员4名、国家级妇幼保健专家5名、省妇幼保健机构院长5名、地市级妇幼保健机构院长3名以及县区级妇幼保健机构院长3名，其基本情况见表1。咨询专家涵盖了管理、专家和业务人员，具有较好的代表性和制定政策的可行性。

1.2 调查内容

调查问卷围绕妇女保健、孕产妇保健和儿童保健筛选了72个大项服务内容，见表2。请专家对服务项目与各级妇幼保健机构功能定位的紧密度进行评分，评分标准按照李克特（Likert）量表设置法分为5 个紧密等级，5分关系最紧密，1分关系最不紧密；并根据服务项目的技术高低要求，哪些服务项目应在省、市、县妇幼保健机构分级开展，哪些应交由综合医院或基层卫生机构开展；问卷设置了意见栏，请专家对相应的项目提出修改意见。

1.3 分析方法

回收问卷用Excel录入，运用SPSS 17.0软件进行分析，结果进行χ2检验。

2 结果

2.1 专家的可靠性

专家的可靠性主要通过专家的积极性和权威系数来反映。

2.1.1 专家积极性

专家积极性主要通过发放调查表的回收情况反映出来。本次研究共进行了两轮问卷咨询。第一轮发放问卷20份，回收18份，问卷回收率为90%，第二轮发放问卷20份，回收16份，问卷回收率为80%。总体来看，专家对妇幼保健机构服务项目界定的积极性较高。

2.1.2 专家权威系数

专家权威程度是对所提问问题的熟悉程度和判断依据（即判断的影响程度）的算数平均值，是衡量专家对所回答问题的熟悉情况和专业程度。本次专家咨询中，第一轮专家权威系数为0.87，第二轮为0.87，两轮基本一致。说明所选专家是业内对此类问题相对熟悉和较为权威的人士。

表1 咨询专家基本情况表

表2 调查问卷的主要内容

2.2 专家意见集中程度

衡量专家意见集中程度是指专家对所提问问题回答的一致性。主要指标包括评分的均数、满分比、变异系数和协调程度[2]。

2.2.1 均数

均数是专家对服务项目打分的均值，均值越大，对应的指标重要性越高。本次专家咨询打分中，各项目第一轮的均值为3.25～4.90；第二轮为3.44～5.00。

2.2.2 满分比

满分比是指对服务项目重要性打分给满分的专家占专家总数的百分比。满分比数值越大，说明该指标给满分的专家越多,指标越重要。第一轮所有服务项目重要性评分的满分比在9.50%～90.50%，第二轮满分比在6.25%～100.00%，两次调查结果满分比最低的项目一致，均为“运用传统中医方法对儿童常见健康问题进行保健指导和干预”。

2.2.3 变异系数

变异系数是专家对服务项目重要性打分的标准差和均值的比值，变异系数逐渐减小, 说明专家意见趋向集中。一般认为变异系数大于等于0.25 则认为该指标的专家意见不一致[3]。本次评分中，第一轮变异系数在0.06～0.37，第二轮变异系数在0～0.30，比第一轮变异系数有所减小。从打分情况来看，大部分服务项目的变异系数低于0.25，有个别服务项目的变异系数较大。

2.2.4 协调程度

专家意见协调程度用Kendall协调系数来表示，是计算多个等级变量相关程度的指标，即多个专家对多个服务项目重要性打分的一致性程度，取值在0～1，协调系数越大表示协调程度越好。通过χ2检验来判断协调系数是否可信， 如果检验结果P＞0.05, 则可以认为专家意见的可信度差,如果P＜0.05, 则认为专家意见的评估可信度好,评价结果可信[4]。本次专家评分中，第一轮专家协调程度为0.186，P＜0.05，第二轮专家协调系数为0.51, P＜0.05，比第一轮有较大的提高。总体看来，第二轮专家评分的一致性较高，结果可信。

2.3 服务项目的筛选结果

根据两轮专家打分结果，本次专家咨询对服务项目的重要性按照均数、变异系数和满分比三个指标进行服务项目的筛选，专家打分均数大于3.5，变异系数小于0.25，满分比大于20%的服务项目列入妇幼保健机构开展项目[2，5，6]，并把均值大于4分的服务项目确定为基本项目，均值在 3.5～4分的服务项目确定为有条件开展项目；同时根据专家对服务项目的打分情况划分三级妇幼保健机构职责。依据妇幼保健服务项目的特点和三级预防理论，进一步梳理和规范妇幼保健工作和服务项目，根据服务的人群、服务手段等特征，将妇幼保健服务项目划分为一级保健、二级保健和三级保健项目。最终确定省、地、县三级妇幼保健机构开展的一级保健服务主要包括健康咨询、健康教育、基层指导、信息管理、教学培训等7大类195个项具体保健服务内容；二级保健服务包括孕期疾病筛查、妇女乳腺癌、宫颈癌以及部分儿童疾病筛查等3大类67项具体服务内容；三级保健服务项目包括妇女生殖系统常见疾病的检查和诊治、儿童常见疾病、新生儿筛查出的疾病以及视力、听力矫正等康复活动等3大类30项具体服务内容。

3 讨论

3.1 “大保健“理念下的三级妇幼保健项目确定原则

按照防治结合，周期性、针对性、可及性和连续性服务的原则，确定三大保健的三级保健服务项目，包括：①孕产妇保健应根据孕前期、孕期、分娩期、产褥期等不同阶段的主要健康问题，确定有针对性的如孕前检查、孕期保健、住院分娩、产后保健等针对性服务项目；②儿童保健应根据新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前和儿童期等各个生长发育阶段的主要健康问题，确定有针对性的如健康教育、咨询、指导、筛查、诊疗等服务项目；③妇女保健应根据青春期、生育期、更年期等各个生理时期的主要健康问题，确定有针对性的服务项目，例如健康教育、咨询、指导、筛查、门诊或住院诊疗等。

3.2 妇幼保健机构三级服务项目

根据妇幼保健工作的任务，按照妇幼保健服务需要综合运用预防、保健和治疗的多种手段来增进妇女儿童的健康的特点和要求，充分运用三级预防的理念，进一步梳理和规范妇幼保健服务项目。

一级保健服务项目是指通过指导个体或群体采取某种措施来增强个体健康水平，一般不需要服药和仪器设备，主要针对的是健康人群和亚健康人群。保健的目的在于帮助个体在未发生疾病的时期保持身体健康，防止疾病发生。此类服务项目属于纯公共产品，具有非竞争性和非排他性，妇幼保健机构以提供公共卫生服务为主，需要通过政府购买的形式免费向居民提供。住院分娩是针对健康人群提供的保健服务，是一级保健服务项目中的重要内容。随着孕产妇分娩安全和新生儿的生命质量越来越受到关注，降消项目对农村孕产妇分娩补助以及新农合制度提高补偿比例的制度推进，住院分娩正在逐步向政府补助和医保补偿的低收费和免费方向迈进。

二级保健服务项目是指针对疾病刚发生早期或潜伏期而采取的针对群体或者部分个体的干预活动。其服务目的是防止疾病发生、严重或扩散，是妇女儿童疾病的早期发现、早期诊断和早期治疗。此类服务项目属于准公共产品，具有正外部效应。当前一部分预防接种项目已经成为国家计划免疫项目，一部分疾病发病后经济负担沉重，早期筛查成本效益好的筛查服务已经纳入到国家的重大公共卫生服务项目中，实行免费提供。还有一部分筛查属于单位或个人行为。从长远看，二级保健服务项目可随着国家卫生投入的增加，逐步降低个人付费水平，转变为政府免费提供。

三级保健服务项目主要是在疾病发生之后，是借助一定的药物或仪器设备、康复或矫正等综合手段对个体的身体进行治疗和康复，其服务目的在于帮助病人恢复其健康或部分功能。此类服务项目属于个人产品，基本上为必需消费品，是人人患病后应该得到的医疗服务，但其具备价格弹性小、疗效显著等特点。妇幼保健机构提供的三级保健服务项目仍属基本服务，主要针对常见病的治疗和康复活动，基本由医保购买服务。对于特需卫生服务，应根据服务能力酌情提供，或交由其他医疗机构提供。

3.3 各级妇幼保健机构服务项目界定

基本妇幼保健服务项目在省、地、县三级妇幼保健机构原则上均应开展，但应有所侧重。县级是服务辖区内妇女儿童的主体，重点提供基本妇幼保健项目，并对基层提供指导和培训；地市级在提供基本服务项目的基础上，对县级妇幼保健机构提供指导和培训，开展妇幼保健常见急诊和疑难病症诊治和处理；省级在提供基本服务项目基础上，开展妇幼保健相关疑难重症诊治，并侧重全省服务规范制定，培训教材开发，妇幼保健学科和管理科研等；对于技术难度要求较高、风险较大的服务项目，应根据相关要求和各级妇幼保健机构服务能力和资质认证等情况按准入审批原则确定。

[1] 丁晋飞,谈立峰,汤在祥,等.德尔菲法及其在公共卫生领域的应用和展望[J].环境与职业医学,2012,29(11):727-730.

[2] 丁英钧,李 平,王颖辉,等.基于德尔菲法的糖尿病肾病中医辨证专家意见分析[J].中华中医药杂志,2010,25(10):1554-1557.

[3] 杜彩凤,王天芳,吴秀艳,等.基于专家咨询问卷调查的更年期综合征常见证候要素[J].中西医结合学报,2010,8(8):757-761.

[4] 邢 禾,何广学.德尔菲法筛选结核病防治知识调查指标的研究与预试验评价[J].中国健康教育,2006,22(2):91-95.

[5] 于梅子,纪 颖,唐 芹,等.应用德尔菲法构建公众健康传播材料筛选指标体系[J].中国健康教育,2011,(4):278-281.

[6] 沈雅芬,沈小玲,吴 欣,等.建立心血管疾病住院病人病情评估指标体系的研究[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(1): 36-39.

（本文编辑：谢碧钰）

Application of Delphi method in determining three-level maternal and child health care services items

WANG Ya1, ZHU Zhao-fang1, WANG Lu-sheng1, JI Rui-yun2, LIU Li-na3
(1. Health Development Research Center of Public Health Ministry, Beijing 100191, China; 2. Anhui Medical University, Hefei Anhui 230032, China; 3. Harbor Hospital of Qinghuangdao Port Administrative Group, Qinghuangdao Hebei 066002, China)

It is important content of maternal and child health care institutions construction and management that confirm service items according to the functional orientation of maternal and child health care institutions. This paper takes Delphi method, to grade and concentrative discuss importance of maternal and child health care by experts consultation twice. Fix the position by the function of maternal and child health care institutions. Tease three-level maternal and child health care services items under the idea of big health care. Define maternal and child health care services items should be developed in provincials, cities’, counties’ three-level maternal and child health care institutions again. medical institutions.

Delphi method, maternal and child health care, health services items

R172

A

1003-2800（2014）06-0378-04

2014-04-24

王 亚（1983-），女，河北保定人，硕士，实习研究员，主要从事妇幼卫生政策研究。

朱兆芳（1980-），女，山东德州人，硕士，副研究员，主要从事农村卫生和妇幼卫生政策研究。