临床路径在腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤中的实施效果评价*

◆江一峰张 贝邵陆姣张 瑾李芬富祝延红

临床路径在腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤中的实施效果评价*

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目的 评价临床路径在腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤中的实施效果，并分析其应用价值。方法 根据纳排标准，将实施临床路径和一般诊疗流程的患者分别纳入临床路径组和非临床路径组，收集分析两组患者基本情况、住院医疗费用、平均住院天数和日均住院医疗费等数据，并分析临床路径组的变异情况。结果 临床路径组的住院费用低于非临床路径组，其中药费、化验费、检查费和床位费明显降低，手术费、治疗费和护理费无明显差异；临床路径组的平均住院天数小于非临床路径组；两组的日均住院医疗费无明显差异；临床路径组负性变异发生率为19.60%。结论 腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤的临床路径对于降低住院费用、缩短住院时间具有显著作用，同时并不影响医院单个床位的日均收入。

门诊护士；心理健康；应对方式

First-authors addressFirst People′s Hospital,Medical College,Shanghai Jiaotong University,Shanghai,200080,China

临床路径（Clinical Pathway, CP）是在“预付制”背景下产生的一种质量效益型医疗管理模式,是指医院里的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理,制定具有严格工作程序和准确时间要求的诊疗计划。临床路径被认为是一种科学的医护管理模式,用以规范诊疗行为,减少资源浪费,避免康复延迟,使患有某一疾病的大多数病人得到效果与效率兼备的临床照顾［1-2］。我国卫生部于2009年起开始实施临床路径管理试点工作,颁布了22个专业112个病种的临床路径,以指导临床路径的具体实施［3］。

卵巢良性肿瘤作为112个病种之一,具有涉及科室单一、诊疗技术成熟、易于执行等特点。因此以该病种为研究对象,可以较好地分析临床路径的实施效果,以及实施过程中存在的具体问题。本文通过分析腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤临床路径组和非临床路径组两者间医疗费用、平均住院天数、术后感染发生率等指标的差异,评价该临床路径的实施效果,并结合实地访查发现存在问题,为进一步完善临床路径相关政策提供实证依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以2010年1月至12月在上海市某三级甲等医院妇科就诊的患者为研究对象。纳入标准为：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ⅠCD-10：D27）,经腹腔镜行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术；排除标准为：术后病理提示为恶性肿瘤并需进行进一步治疗,或住院期间同时行其它手术（如子宫肌瘤切除术）。将依据卫生部发布的卵巢良性肿瘤临床路径标准流程（2009年版）进行管理的患者纳入临床路径组；按照一般诊疗流程进行管理的患者纳入非临床路径组。

1.2 实施方法

对实施临床路径的相关医护人员进行培训,以保证临床路径操作的规范性。在患者知情同意的基础上,按照临床路径标准流程开展诊疗、护理项目,同时提供患者版临床路径告知单,由护理人员详细介绍诊疗服务计划及需要患者配合的内容。主治医师根据诊疗项目完成情况及患者病情变化填写临床路径表单,做好相关记录。

对非临床路径组患者实行一般诊疗流程的管理,在诊疗、护理和医嘱等方面不做统一要求。

1.3 评价指标

通过比较两组患者的住院医疗费用、平均住院天数、日均住院医疗费、术后感染发生率等数据,对腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤临床路径的实施效果进行评价。其中,住院医疗费用包括手术费、药费、化验费、检查费、床位费、治疗费和护理费等。平均住院天数是各组患者住院天数的算术平均数。日均住院医疗费是各组患者平均每日住院医疗费用的算术平均数。

1.4 数据收集与分析

住院医疗费用和住院天数通过医院HⅠS系统从病史首页采集,术后感染发生情况从患者住院病史中收集。所有数据均使用SPSS 16.0软件进行统计学处理,病种构成采用卡方检验,患者年龄、住院医疗费用、住院天数等数据均使用t检验的统计学方法。当P＜0.05时认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

临床路径组和非临床路径组患者的年龄、病种构成（卵巢囊肿和卵巢畸胎瘤）差异均无统计学意义（表1和表2）,两组患者之间具有可比性。

表1 两组患者的年龄情况

2.2 住院医疗费用比较

临床路径组的住院医疗费用明显低于非临床路径组,平均减少813.8元,减少百分比为7.3%。其中,临床路径组的药费、化验费、检查费和床位费分别低于非临床路径组34.7%、10.3%、46.8%和19.3%；而手术费、治疗费和护理费的差异无统计学意义（表3）。结果提示,临床路径对于降低卵巢良性肿瘤腹腔镜手术患者的住院医疗费用具有显著效果。这些减少的费用主要来源于不合理的用药、化验、检查以及不必要的住院时间所产生的床位费。

2.3 平均住院天数比较

临床路径组的平均住院天数明显小于非临床路径组（表4）,平均减少1.26天。结果表明,临床路径的实施可以有效压缩卵巢良性肿瘤腹腔镜手术患者的平均住院时间,在提高医院病床周转率和使用率的同时,减轻患者住院伙食、陪护及损失的工作时间等直接或间接疾病负担。

表4 两组患者的平均住院天数

2.4 日均住院医疗费比较

表2 两组患者的病种构成情况

表3 两组患者的住院医疗费用(单位:元)

两组患者的日均住院医疗费差异没有统计学意义（表5）。提示在实施临床路径后,虽然医院单个卵巢良性肿瘤腹腔镜手术的收入减少,但是由于同时减少了患者住院时间,因此医院单个床位的日均收入并未下降。

表5 两组患者的日均住院医疗费(单位:元)

2.5 临床路径组变异分析

临床路径组负性变异发生率为19.60%。在负性变异中,患者疾病造成的变异占72.70%,主要为一些合并症,比如子宫肌瘤、取出宫内避孕器等；医院系统造成的变异占27.20%,主要为检查或化验报告的延迟。这些变异导致了患者住院天数的延长以及住院费用的增加。

3 讨论

卫生部在全国范围内推广实施临床路径以来,临床路径在全国各地医院得到了广泛开展。实践证明,临床路径对于降低患者住院医疗费用和缩短住院时间具有显著作用［4-5］。在费用方面,药费、检查费、化验费、床位费等在实施临床路径后均有明显下降；而在时间方面,主要是减少了术前等待和术后观察的时间。分析原因,首先是临床路径的实施增强了医疗行为的规范性,削减了一般诊疗过程中的过度医疗部分和医护人员的主观随意部分。其次,由于临床路径对多学科和信息化的要求,使医院在科室间协作和信息化建设方面加强了管理和投入,提高了医疗工作效率。而临床路径尽管减少了患者的医疗费用负担,但在保证床位使用率的前提下,由于临床路径并不减少日均住院医疗费用,因此对该病种的收入不会造成显著影响。但是另一方面,由于临床路径加快了床位的周转,并额外增加了表单填写等工作,使医护人员的工作负荷有了一定程度的增加［6］。

临床路径实施的一个难点是对医护人员观念、科室间协作水平和医院信息化程度均有比较高的要求。首先,临床路径需要床位医师和护士统一认识,积极配合,不断规范临床操作和诊疗流程,并逐渐锻炼形成一支具有循证理念的新型临床工作团队［7］。其次,临床路径需要各科室之间,尤其是临床科室和医技科室的通力协作,以最大限度减少等待检查、化验结果所造成的时间损失［8］。此外,良好的医院信息系统不仅有助于医护人员方便快速地获取患者信息,同时也使医院管理层能够及时全面地掌握各种统计数据。这是临床路径得以顺利实施并不断改进的重要条件［9］。因此,对于一些尚不具完备全面实施临床路径条件的医院,可以先选择一些诊疗技术成熟、涉及科室单一的单病种开展临床路径试点,在有了一定认识基础,并逐步提高管理水平和信息化程度后,再进行病种范围的扩大。

临床路径在实施过程中的另一个难点在于对变异的分析与管理。部分变异较多的疾病因其病情复杂或合并症多,临床路径的标准化诊疗及按病种收费目标均无法有效实现,因此并不适合临床路径管理［10］。而另一些由医方或患方人为引起的变异,则需要认真分析,寻找原因,提出消除人为影响因素的有效措施,以提高临床路径的执行水平［11］。此外,一些临床路径本身由于制定不合理或涉及不周全,使变异的发生难以避免。比如卵巢良性肿瘤合并子宫肌瘤时,往往采用一次手术解决两种疾病。但这种方式却难以归入任何一个单病种的临床路径,从而只能做出变异的结论。因此,在推广临床路径的过程中,一方面需要选择合适的病种,并通过循证研究完善诊疗方案,以制定科学合理的临床路径；另一方面,也需要深入了解临床实际工作,使临床路径的制定适应于临床实践的需求。

［1］ 李明子.临床路径的基本概念及其应用［J］.中华护理杂志,2010,45（1）：59-61.

［2］ 赵希平,余丽君.临床路径的应用效果和存在的问题［J］.中国医院管理, 2010,30（2）：31-32.

［3］ 霍添琪,靳 峰,韩 杰,等.临床路径管理试点工作实施现状分析［J］.中国医院,2011,15（2）：2-5.

［4］ 顾亚明,季宝轶,张连丰.临床路径管理对改进医疗质量的作用分析［J］.中国卫生质量管理,2012,19（3）：33-34.

［5］ 高士洪,孙 宏,许凤娟,等.某三甲医院临床路径管理的应用效果评价［J］.中国医院管理,2010,30（9）：14-16.

［6］ 于广军,杜 宁,潘常青.上海市级医院开展临床路径的实施策略与初步效果［J］.中国医院,2010,14（2）：19-20.

［7］ 阎惠中.关于临床路径的三个问题［J］.中国医院,2011,15（12）：24-26.

［8］ 金 晶,陶红兵,何光明,等.临床路径实施过程中的质量控制与可持续性改进策略［J］.医学与社会,2009,22（9）：18 -20.

［9］ 叶丽萍,陈姬雅,桑 萍,等.影响临床路径管理效能的原因与对策［J］.中国医院,2012,16（1）：54-56.

［10］ 范雯怡,吴昕霞,胥雪冬.DRGs -PPS实施对临床路径工作的影响［J］.医院管理论坛,2012,29（4）：24-26.

［11］ 宋 丽,范理宏.变异管理在临床路径持续改进中的作用［J］.中国卫生质量管理,2011,18（2）：30-33.

Evaluation of the Clinical Pathway on Laparoscopic Surgery for Benign Ovarian Tumor

JIANG Yifeng,ZHANG >Bei,SHAO Lujiao,et al

Objective To evaluate the effect of the clinical pathway for laparoscopic surgery in treatment of benign ovarian tumor.Method According to the inclusion and exclusion criteria,patients were selected into clinical pathway group or control group based on their treatment procedure.The data of hospitalization expenses,average hospitalization days and daily hospitalization expenseswere analyzed.Result The hospitalization expenses of clinical pathway group were significantly less than that of the control group,especially in the expenses for drugs,tests,inspections and sickbeds.However,no difference was found on operation cost,therapy and nursing expense.The average hospitalization daysof clinical pathway group were also less than thatof the control group.Therewas no statistical difference on the daily hospitalization expenses.The incidence of negative variancewas19.60%in the clinical pathway group.Conclusion The clinical pathway on laparoscopic surgery for benign ovarian tumor could obviously reduce hospitalization expenses,shorten average hospitalization days.However,it didn′t affect dailymean income of single bed.

Clinical Pathway；Laparoscopic Surgery；Benign Ovarian Tumor；Effect；Evaluation

2013-03-29

上海市松江区“医学攀登计划”项目(2011PD17)江一峰1张 贝1邵陆姣1张 瑾2李芬富3*祝延红1

李芬富

1 上海交通大学附属第一人民医院 上海 200080

2 上海同济大学附属第一妇婴保健院 上海 200040

3 上海市松江区卫生局 上海 201620

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):28-3O

李芬富:上海市松江区卫生局

E-mail:lifenfn@126.com

修回日期:2013-05-17

责任编辑:刘兰辉