三级综合医院预审结果分析与体会*

◆周玲玲 陈 璐 李 强 杜 智

三级综合医院预审结果分析与体会*

◆周玲玲 陈 璐 李 强 杜 智*

依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》，由卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室组织专家，对天津市4所三级综合医院进行预评审。概述了预评审过程与内容，阐述了追踪方法学的应用，指出了问题及改进方向。

三级综合医院；评审预审；追踪方法学

First-author′s addressTianjin Third Central Hospital,Tianjin,300170,China

2011年4月,卫生部印发了《三级综合医院评审标准（2011版）的通知》；同年12月,卫生部办公厅印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》。根据上述文件,天津市卫生局下发《关于启动我市三级医院评审工作的通知》,并于2012年底与卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室商定了模拟评审---三级综合医院试评审。试评审时间为2013年3月18日～21日,评审者为卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室6位评审专家及18位观摩评审员。天津市第三中心医院作为4家受评单位之一,接受了此次评审。

1 评审过程

此次评审依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》,评审专家分3组同时进入4家医院,每组3人,由组长带队,分为医院管理组、医疗药事组和护理感染组。

1.1 访视部门

医院管理组实地访视25个部门,访谈管理人员、医护技及后勤人员80余人,并查看相关部门设备设施。医疗药事组实地访视26个临床科室,访谈98名医护人员。护理感染组访视职能部门14个,访谈49人,查阅病历23份,检查抢救车9台、冰箱1 8台、设备5 3台。其中,急诊科为3组专家均访视科室；骨科、CT室、ⅠCU、手术室、麻醉科为2组专家访视科室；预防保健科、设备科以及血库由同一组专家分别在不同时间访视2次,见表1。

1.2 访问人员见表2

1.3 访视内容

根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》,此次评审共涉及6章内容,其中交叉内容多达11项,见表3。

1.4 查阅文档资料见表4

2 讨论

2.1 追踪方法学应用

新一轮医院评审特点之一是体现持续改进的理念。《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》的制定和条款设置均遵循PDCA循环。为此,新评审改变了以往静态的、基于资料的评审方式,加入了追踪方法学内容。在《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》中,“追踪”共出现256次。

表1 访视部门

表3 访视内容

追踪方法学是一种全新设计的现场调查方法之一［1］,强调评价程序聚焦于患者安全和质量,分为个案追踪和系统追踪2类。此次试评审采用评审方法具有5要素：（1）资料查阅；（2）调查访谈；（3）实地访视；（4）抽查考核；（5）个案或系统追踪。

2.1.1 个案追踪 评价者选择接受复杂治疗服务的病人,以便为评价医院所有部门提供更多路径［2］。例如,医院管理组专家在财务处查阅财务报表时发现1例骨科医疗纠纷赔付款,由此追踪到医院医疗纠纷赔付比例、方式以及处理方法、流程,并进一步深入该科室了解纠纷始末,从而追踪到重大手术申报制度、非计划二次手术报告制度、住院超过30天病人的管理、纠纷当事人的处理情况、绩效考核制度、科内缺陷病例讨论制度、医院质量安全管理委员会讨论处理记录等。在这一过程中,涉及院长办公室、财务处、人事处、医务处、信访办公室、手术室、骨科等部门,评审专家对上述相关人员进行访谈,以确认他们是如何随着患者需求变化来协同工作、连续服务的。

2.1.2 系统追踪 强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作,以避免整个组织内的潜在漏洞［2］。在2011年第4版JCⅠ评审标准中,系统追踪被重新分为药物管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理和安全系统等4类［3］。例如,在此次评审中,评审专家对医院血透中心感染控制进行了系统追踪,围绕血液透析感染控制这一目标,检查了医院诸多部门之间的协同工作情况,如感染管理科、预防保健科、总务处、检验科、麻醉科、设备科等,关注其服务交接［4］,从而评价医院的组织系统功能如何实现以及实现程度。

2.2 问题与改进方向

2.2.1 问题 （1）对评审标准学习不深,理解不透,条款不熟悉。（2）文件准备与实际检查情况脱节,不注重痕迹管理。（3）医疗质量与安全管理体系需健全,监管需加强。（4）医务人员安全管理意识需加强,尤其是重点部门、毒麻药品及危险品管理。（5）培训部门分散管理、不统一,不注重培训内容、效果及依从性。（6）应加强应急管理,预案应有可操作性并有脆弱性分析。（7）不良事件报告制度需健全,途径不明确,管理部门不统一。（8）设备维修保养应加强,尤其是应急设备,且要有记录。

表4 查阅文档资料

2.2.2 改进方向 （1）进一步学习评审细则,读细、读懂、读透,重在理解,不是个体理解或某医疗机构的做法,而是建立在相关法律法规与部门规章制度基础之上的理解。（2）重视学习评审细则涉及相关法律法规与规章制度,以此为依据进行管理。（3）注重评审方法改变,如通过访视、访谈验证规章制度落实情况；通过追踪看持续改进实效等。

3 结语

医疗质量与安全是医院管理永恒的主题。现代医疗管理强调安全是质量的基石［5］。此次预评审使我们再一次认识到：医院管理要有顶层设计,要注重遵从程度-执行力,知道-做到,持续改进,不断提高。

［1］ Joint CommissionⅠnternational. Tracer Methodology：tips and strategies for continuous systems improvement［M］.Oakbrook Terrace：Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,2004：1.

［2］ 刘庭芳,刘 勇,陈 虎,等.医院评审追踪方法学的理论与实践［J］.中国医院,2012,16（3）：2-6.

［3］ Joint CommissionⅠnternational.Joint CommissionⅠnternational Accreditation Hospital Survey process guide［M］.4th ed.Oakbrook Terrace：Department of Publications of Joint Commission Resources,2010：46-62.

［4］ 梁铭会,董四平.医院评审追踪方法学操作指南及其启示［J］.中国医院,2012, 16（3）：7-10.

［5］ 刘庭芳.改善管理 先利其器［J］.中国医院院长,2012（11）：66-67.

Analysis and Experience of Prequalification of Accreditation in Level-Three General Hospital

ZHOU Lingling, CHEN Lu,LIQiang,et al.

Based on〝Regulations of Accreditation Standards for Level-Three General Hospital(2011 Edition)〝,experts organized by the Hospital Accreditation Project Office of Hospital ManagementⅠnstitute of Ministry of Health performed pre-assessment on four Level-three general hospitals in Tianjin.Overview of the prequalification process and content,trackingmethodology was introduced,and the problem found and the direction of improvementwas pointed out.

Level-Three General Hospitals；Prequalification of Accreditation；Tracking Methodology

杜 智:天津市第三中心医院医务处E-mail:cwq1972@sina.com

2013-05-09

什么是品管圈

天津市科技计划项目课题(12ZLZLZF052000)

周玲玲 陈 璐 李 强 杜 智*

通信作者:杜 智

天津市第三中心医院 天津 300170

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):25-27

责任编辑:吴小红

品管圈（Quality Control Circle，缩写QCC）就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品管七大手法（QC7手法），来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。它是一种比较活泼的品管形式。品管圈的特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。现代的QCC管理内容和目标突破了原有的质量管理范围，向着更高的技术、工艺、管理方面扩展。