中西医结合快速康复外科方案治疗老年胃癌临床观察

陈友雷徐小宏裘华森

1浙江中医药大学第一临床学院 杭州 310053 2浙江中医药大学附属第一医院胃肠外科

中西医结合快速康复外科方案治疗老年胃癌临床观察

陈友雷1徐小宏1裘华森2

1浙江中医药大学第一临床学院 杭州 310053 2浙江中医药大学附属第一医院胃肠外科

老年人；胃癌；中西医结合疗法；快速康复外科

随着人口老龄化进展，老年患者比重逐年增加，由于老年患者身体机能及耐受能力下降等原因，术后康复时间较长，术后康复成为医生及患者共同关注的焦点。快速康复外科理念的提出，使传统外科理念有了较大变化，其主旨就是在快速康复理念指导下，通过围手术期一系列处理措施使患者术后获得快速康复，减轻痛苦[1]。我们对2011年1月—2013年12月我院收治的70岁以上老年胃癌患者行中西医结合快速康复外科治疗与传统手术治疗的情况进行回顾性总结分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月—2013年12月在浙江中医药大学附属第一医院进行外科治疗的老年胃癌患者为研究对象，入选标准：年龄≥70岁，所有患者术前均经胃镜检查取活检，病理证实为恶性肿瘤。排除标准：有腹部手术史者；术前合并慢性肾炎等其他免疫性疾病者。本研究最终入选378例，其中满足围手术期采用中西医结合快速康复外科方案治疗组202例为研究组；满足围手术期采用传统方案治疗组176例为对照组。两组患者术前临床资料包括性别、年龄、美国麻醉师协会患者术前危险度评分ASA分级、疾病临床分期、手术方式、腔镜参与差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 麻醉方式及手术方式 所有患者均行全身静脉复合麻醉，术中根据疾病分期采取相应手术，Ⅳ期患者行姑息性手术，其余均行根治性手术。

1.3 围手术期处理措施 研究组予中西医结合快速康复外科方案治疗，对照组予传统方案治疗，具体见下述。余术前术后等基础治疗相同。

1.3.1 术前准备 研究组术前予肠内外营养支持及加服独参汤（别直参50g），1天1剂，煎水，分2次服，术前常规服用3天；术前1天予通便灌肠剂（由大黄、杏仁、肉苁蓉、何首乌、黑芝麻、当归、火麻仁等组成，本单位自制），灌肠行肠道准备。对照组仅常规行肠内外营养支持；术前1天常规予恒康正清（复方聚乙二醇电解质散）口服灌肠，首次服600～800mL，以后每隔10～15min服1次，每次＞50mL，总量3000mL，直至服完或排出水样便。

1.3.2 术中处理 研究组术中不常规放置胃管、腹腔引流管，必须放置时术后24h内拔除。对照组常规放置胃管、腹腔引流管，待肛门排气后予拔除胃管，待术后连续2天腹腔引流量＜10mL时予拔除腹腔引流管。

1.3.3 术后处理 研究组术后予早期进食半流质饮

表1 两组一般资料比较例

食；同时予根据本院国家级名老中医徐志瑛教授对术后肠功能恢复治疗经验方，取人参、丹参、大黄、枳实、厚朴、丁香、吴茱萸等制作而成的参黄膏敷脐；艾灸腧穴刺激肠蠕动。对照组仅予肠内外营养支持，待肛门排气后予进食半流质，无其他特殊处理。

1.4 监测指标 观察指标包括：①术中检测指标：术中肠管情况、术中肠腔情况、手术时间；②术后恢复指标：术后第一天免疫球蛋白水平、肛门排气时间、术后出院时间；③术后并发症：吻合口瘘、肺炎。

1.5 统计学方法 所有数据均应用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s） 表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料（ASA分级、AJCC TNM分期、术中肠腔情况）采用Ridit检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中检测指标 研究组术中肠管、肠腔情况均明显优于对照组（P＜0.05，P＜0.01），而手术时间较对照组缩短（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中检测指标比较 例

2.2 术后检测指标 研究组术后第一天免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平均高于对照组（P＜0.05）。研究组术后肛门排气时间显著早于对照组（P＜0.01），术后出院时间早于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后恢复指标比较（±s）

表3 两组术后恢复指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

组别研究组对照组n/例202 176术后第一天免疫球蛋白（g/L）IgG 10.3±2.6* 8.9±1.8 IgA 2.3±0.6* 1.8±0.4 IgM 1.1±0.7* 0.9±0.4术后肛门排气时间/h 48.3±17.5** 71.2±20.5术后出院时间/d 7.6±3.8* 12.2±4.1

2.3 术后并发症 研究组发生术后并发症13例，对照组9例，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组吻合口瘘及肺炎发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症比较 例

3 讨论

快速康复外科认为，凡有利于加速患者术后康复，并被证实安全有效的方法，均可应用于临床。近年来，中医药在围手术期术后促胃肠功能恢复的应用价值逐渐受到临床外科医师的重视，我院裘华森教授率先提出构建中西医结合胃肠道快速康复外科体系，将中医中药应用于快速康复外科，采用中西医结合方法，促进患者术后快速康复[3]，并取得一定的成果。中医中药有其独特优势，应用于肠癌围手术期，均取得显著的成效[3-4]。

微创被证实是快速康复外科重要手段之一，其能减轻患者的术后炎症反应，缩短患者的住院时间，在胃肠道手术的治疗中，腹腔镜有着无可争辩的优势[5-6]。近年来在老年胃癌手术中，使用腔镜辅助等情况明显增加。而彻底的肠道准备是腔镜手术进行的关键。有学者将番泻叶代茶饮应用于术前肠道准备，被证实既没有清洁灌肠法增加肠内压，引起肿瘤细胞扩散的危险，也没有肠管痉挛、逆向蠕动的弊病。本研究对于肠道准备的选择，研究组选择我院自制通便灌肠剂灌肠，其具有除满、荡涤肠胃功能之效；另一方面对机体本身正气没有攻伐，驱邪而不伤正，既避免传统肠道准备带来的水电解质的丢失，亦可避免不进行肠道准备带来的不利，患者不适感少，术中肠道无胀气。而术中优良的肠管肠腔情况，可便于手术操作，缩短手术时间，本研究中研究组手术时间较传统手术组明显缩短（P＜0.05），也证实了这一点。

快速康复外科主张不放置胃管、腹腔引流管。留置胃管会导致患者咳痰困难，增加肺部感染几率；留置腹腔引流管不利于患者术后早期下床活动，对患者的心理康复也有一定的影响[5]。且大量研究表明，是否安置胃管并不影响术后吻合口瘘并发症的发生率[7-8]。但由于高龄患者身体机能的退化，胃癌术后胃排空延迟或术后胃瘫发生率明显增加，胃管的放置有其必要性。对于术后吻合口瘘的情况，腹腔引流也是一种较好的预防和治疗措施，创面大、渗出多、止血不彻底时，适当的引流可预防感染。本研究对于胃管及腹腔引流管的放置则根据术中情况，选择合理的处理措施，必要时仍放置引流管，待排除评估风险后早期拔除。

术后肠麻痹为胃肠道手术术后最常见的并发症，能延缓患者出院，增加住院费用。目前多数学者认识到促进术后胃肠道功能恢复是影响术后患者康复的关键环节。因此，术后促胃肠功能恢复至关重要。在常规禁食，抗炎，早期下床活动基础上加用中药四磨汤、复方大承气汤等中药制剂及针灸足三里等治疗，可促进肠道功能恢复，促进愈合，防止粘连。且有研究证实，术后早期进食不但不会增加术后并发症如死亡、吻合口瘘的发生率，而且能促进术后恢复[9-10]。本研究中研究组术后予早期进半流质饮食，运用参黄膏促胃肠功能恢复。参黄膏为我院自制中药膏药，其通过穴位经络作用，局部刺激作用，透皮吸收作用，以激发经气、疏通经络、促进气血运行、调节人体脏腑功能，且其早期的临床应用已取得部分成效[11]。与对照组相比，研究组术后肛门排气时间、术后出院时间均明显缩短。

本研究结果表明，中西医结合快速康复外科方案能改善老年胃癌患者术后免疫功能，加快患者术后肠道功能恢复，加速康复，改善患者术后生活质量；且并发症发生率无增高，安全可行，值得临床推广使用。

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2014-03-28

修回日期：2014-05-30

浙江省公益性技术应用研究计划项目（No.2013C33178）

裘华森，Tel：13805727122；E-mail：qhs86@163.com