21例医源性胆管损伤与胆管狭窄的临床诊治分析

寇桂香，柴 琛

（1.甘肃省卫生学校，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

近年来，随着腹腔镜胆囊切除术（L C）、腹腔镜胃癌根治术等微创手术的普及和技术的复杂化，尤其是基层医院业务范围的逐渐扩大，医源性胆管损伤（Iatrogenic Bile Duct Injury，IBDI）问题日益突出。IBDI的后果往往是造成胆管狭窄、梗阻性黄疸及胆漏，是上腹部手术的严重并发症。术者十分重视其预防、临床诊治，然而如何妥善处理已经发生的胆管损伤，最大限度地提高治疗效果，至今仍然是外科医师时常面对的棘手问题。笔者就2010年2月—2013年10月兰州大学第一医院普外一科收治的21例IBDI患者为例，展开分析和讨论，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择21例IBDI患者，其中男性8例，女性13例，年龄32～89岁，平均（55.7±1.2）岁。2例初次手术在本院完成，其余19例手术均在外院实施（县级基层医院居多，有17例）。21例患者中，因L C损伤13例（61%），O C（开腹的胆囊切除术）损伤4例（19%），肝包虫摘除术损伤2例（10%），胃癌根治术损伤2例（10%）。

1.2 诊断

21例患者均为术后发现，患者在初次术后5天到1年不等的时间出现了黄疸、胆漏、胆汁性腹膜炎、胆管狭窄和反复发作性胆管炎等，结合B超、经腹腔引流管造影、CT、ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）、MRCP（磁共振胰胆管造影）等影像学检查，结果均符合胆管损伤诊断标准而得以确诊。

1.3 治疗方法与疗效判断

1.3.1 治疗方法 明确损伤部位及类型，依此施行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术15例（71.43%）、ERCP+内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）+胆管支架引流处理1例（4.76%）、腹腔引流和保守治疗3例（14.29%）、拆除胆总管缝扎线+T管支撑引流1例（4.76%），胆总管探查+左右肝管狭窄扩张+T管支撑引流1例（4.76%）。

1.3.2 治疗效果评价 手术后不同时间检测患者肝功能各项指标变化情况，对比分析治疗结果。患者痊愈出院后通过电话问询、邮件及门诊随访3种方式，引用医源性胆管损伤临床随访分级评估表[1]（分优、良、一般、差4级：优是指无胆道系统症状；良为通常无胆道系统症状，偶尔有短暂症状无需治疗；一般是指具有明显症状，需要治疗；差为复发狭窄或结石，需要外科介入等治疗，甚至死亡）评价本组患者的治疗效果。同时采用医源性胆管损伤患者生存质量评估标准（主要包括患者自觉症状、日常活动、社会活动、心理情绪状态及躯体生理功能状态等，总分为144分），严格对患者治疗前后的生存质量进行随访评分，以量化患者术后生存质量。

1.4 统计学处理

研究中所得数据采用统计学软件包SPSS15.0进行统计及分析，统计数据采用χ2检验，统计资料采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义，平均值以（）表示。

2 结果

2.1 发生IBDI的原因分析

发生I B D I的原因有多方面，详细见表1。

表1 医源性胆管损伤的原因

在诸多因素中，复杂多样的病理因素导致C a l o t三角区解剖不清，大大增加手术难度而引起胆管损伤[2]，这也是本组病例中发生I B D I最主要的原因。

2.2 损伤类型、处理方式及效果

2.2.1 损伤的类型与处理方式（见表2）胆管损伤的诊断时间、分型将对临床优化处理方案起重要指导作用。

表2 医源性胆管损伤类型、处理方式[n（%），人]

2.2.2 治疗结果 术前肝功能异常的19例患者，术后第4天、第7天及第11天与术后第1天比较，总胆红素、白细胞计数、凝血酶原时间、丙氨酸转氨酶（ALT）均有下降趋势，第1天和第7天各项指标比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。在对21例患者3个月到3年的随访中，1例有反复胆管炎症状，其余均良好，治疗优良率为85.72%，治疗前后的生存质量总得分比较，差异也具有统计学意义（P<0.05）。结果见表3～5。

表3 肝功能异常患者术后变化情况（）

表3 肝功能异常患者术后变化情况（）

注：与第 1天比较，aP<0.05，t=6.093

术后检测时间点A L T（U/L）总胆红素（μm o l/L）凝血酶原时间（s）白细胞计数（×109/L）第1天第4天第7天第11天177.8±20.2119.3±15.672.3±12.168.2±11.2a 241.3±29.8160.1±18.788.3±14.478.9±13.2a 27.8±7.224.5±6.119.7±4.917.2±4.1a 12.9±3.414.5±3.89.5±2.97.8±2.6a

表4 21例I B D I患者的治疗效果[n（%），人]

表5 21例I B D I患者治疗前后生存质量比较（，分）

表5 21例I B D I患者治疗前后生存质量比较（，分）

注：与治疗前相比，bP<0.05

时间 自觉症状 心理情绪状态躯体生理功能状态日常生活 社会活动 总得分治疗前治疗后57.3±7.566.5±8.411.4±3.113.2±5.118.6±7.424.6±7.117.8±5.225.4±3.622.4±7.823.4±6.897.8±5.4134.4±8.6b

3 讨论

3.1 发生IBDI的原因

医源性胆管损伤可发生在上腹部各种手术中，总发生率为11%～15%[3]，其中胆道手术所致最多见。本组21例患者发生Calot三角区解剖不清、解剖变异或电凝热辐射致伤共18例（占85.72%），究其原因，胆道存在着许多先天性变异，这些变异本身就是增加手术复杂性的重要因素，在合并病变的情况下，Calot三角区的严重粘连使肝门及十二指肠韧带解剖关系不清，可能在判断和识别上造成困难而导致IBDI。另2例胃癌根治术后1年内黄疸、胆管炎反复发作者，则考虑为术中清扫淋巴结时破坏胆管血供进而发生胆管慢性狭窄。另外，还有1例与手术者缺乏腹腔镜手术的经验有关。

3.2 IBDI的预防

IBDI是上腹部手术中对胆管的意外损伤，发生后未及时发现或处理不当则后果严重。预防IBDI，首先，思想上要高度重视胆道手术的潜在危险性，更应熟悉胆道系统的变异，在术前将所有解剖变异都考虑和预测到，术中要做到耐心、细心，时时警惕解剖变异。其次，规范手术操作规程，保持术野清晰，采用顺逆相结合的方式行相关手术。我们的经验是Calot三角内浆膜下有脂肪组织，而胆囊壶腹部一般没有，从壶腹脂肪移行处开始分离三角容易分出胆囊管，这一方法在有炎症粘连时尤为重要。同时强调不轻易剪断任何条索状结构，暴露出胆囊管与胆总管汇合部、胆囊管连接胆囊壁的部位，确认“三管”关系后再结扎胆囊管。再次，LC时钝性冷分离Calot三角，不可用电钩分离，或在远离胆囊壁的近肝门区盲目电凝止血，使用冲吸钝性解剖法显露肝总管不失为避免胆道损伤的有效方法[4]。

3.3 IBDI的处理

术中及时发现IBDI尤为重要，此时是手术的最佳时机，成功率高，出现狭窄再手术率较术后发现者明显低[5]，而术中胆管损伤诊断率仅为25.0%～32.4%，半数以上在术后确诊[6]，因此，对术后确诊病例的合理处理、一期修复更需要探索和研究。本组21例病例中，全部为术后发现，且大多数为基层医院手术后出现相关症状再转诊我院，根据患者病情分别给予胆管-空肠Roux-en-Y吻合术、PTCD介入置管引流、EPBD、腹腔引流、缝扎线拆除、T管支撑引流等处理。术前精心设计，尽量做到一次修复成功，据调查可知患者恢复良好。由此可见，IBDI除掌握好手术时机外，重建方式的选择也至关重要，手术方式和手术技巧是降低手术失败率和减少术后胆管狭窄的关键。有文献报道，胆管梗阻超过3个月，手术后肝功能受损将处于不可逆状态，虽然梗阻解除但也不能迅速恢复[7]。本组19例患者在术前亦有不同程度肝功能异常，术后各项指标均逐渐趋于正常。因此，胆管损伤后发生胆管狭窄而出现梗阻性黄疸，在患者条件许可的情况下应尽早手术行胆管修复重建，肝功能将迅速恢复。

3.4 胆管重建方式的选择

修复、支撑、引流是手术治疗IBDI的三要素，其中合理选择修复方式对预后有积极作用，是修复成功的前提，具体术式应视胆管损伤的时间、部位、程度和类型决定。本组患者中15例选择了目前最常用且疗效最肯定的胆管-空肠Roux-en-Y吻合术[8]。对黄疸、肝功能异常者先给予PTCD介入置管引流，以减黄、保肝，并给予支持对症等治疗，为二期胆管-空肠Roux-en-Y吻合手术创造了良好条件，本组病例术后随访近远期效果均满意。依据术后生存质量评分，治疗前后患者生存质量总得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），患者术后生存质量良好。

胆道手术充满风险，实施胆道手术必须严于术前、慎于术中、敏于术后，把预防落实在胆管损伤发生之前，要重视和尽早评估胆囊切除等手术的潜在危险性，严格遵循防止胆管损伤的手术操作规程，保持术野清晰，避免盲目电凝、钳夹止血，有效避免胆管损伤的发生。同时，要求外科医师应有科学严谨的态度和求真务实的精神，一旦发生胆管损伤应尽早施行补救措施，注重一期修复手术成功率；在胆管狭窄形成后，及时有效实施确定性修复手术，以免发生不可逆的肝脏损害。

[1]谷化剑，冯贤松，辛小燕.医源性胆道损伤的原因分析与防治策略[J].中国普通外科杂志，2013（2）：192-196.

[2]周轼瑜.医源性胆道损伤的早期发现和一期修复手术治疗[J].肝胆外科杂志，2013，21（1）：21-23.

[3]黄志强.医源性胆管损伤：老问题，新意义[J].中国实用外科杂志，1999，19（8）：451-452.

[4]秦乐运.冲吸钝性解剖法防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的应用心得[J].中国中西医结合外科杂志，2013，19（2）：203-204.

[5]黄晓强，黄志强．医源性胆管损伤的处理[J].中国实用外科杂志，2001（7）：413-414.

[6]Reuver PR，Rauws EA，Brumo MJ，et al.Survival in bile duct injury patients after Laparoscopic Cholecystectomy:a munitisciplinary approach of gastro enterologists，radiologists and surgery[J].Surgery，2007，142（1）：1-9.

[7]詹国清，董家鸿，王槐志，等.损伤性胆管狭窄手术时机对肝功能变化影响的实验研究[J].中华肝胆外科杂志，2002，8（10）：629-630.

[8]黄强，刘臣海，王成，等.梗阻性胆道损伤后选择手术修复时机的实验研究[J].实用医学杂志，2011，27（3）：389-391.