外科艺术殿堂的入门课程——动物手术学教学的体会

许 哲，张 希，王治平，区景松，王明诗，赖佳明

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510080）

外科手术学是基础医学与临床医学间的一门桥梁学科，也是一门实践性较强的专业核心课程，它引导医学生从基础课程进入临床课程学习，是医学生步入神圣的外科艺术殿堂的入门课程[1]。外科手术学教学的实践性和操作性很强，其目的主要是培养医学生严格的无菌观念和手术基本操作技术。从目前临床工作情况来看，由于受到多种因素的影响，医学毕业生外科手术操作能力较以往有不同程度的下降，对临床工作很难适应。因此，如何提高外科手术实验教学质量，增强学生的实践操作和应用能力，是医学教育工作者所面临的重要课题。

近年来由于就业模式的改变，就业压力使得医学生的精力被分散在外语过级能力测试、计算机应用能力测试等多种综合素质能力上，客观上造成了医学生对一些觉得“不重要”的专业课程如外科手术学等重视不够。一些女生在学习本课程前已有畏难心理，对本课程学习积极性低，甚至有编造病假理由缺课的现象。因此，如何让医学生重视本课程，激发他们的学习积极性是带教教师的首要任务。在实践中我们体会到，制订规范的外科手术学基本操作指导手册和严格的考核制度是促使医学生重视外科手术学实验课的重要手段。同时，指导教师在带教过程中言传身教，让医学生了解外科手术学的重要性，让医学生懂得无菌观念和手术基本操作技术训练是今后临床工作的重要基础，以激发他们的兴趣，使他们认真、严格地对待外科手术学实习。在多年的教学实践中，我们体会到以下几方面可以提高动物外科手术学的教学质量。

1 采用分站模块式教学方法强化医学生的无菌意识

无菌是各种外科手术的重要原则，但在动物外科手术学教学实施中却存在知识点零乱、难以系统化讲授的困难。分站模块式教学方法是在临床技能多站式考试多年的实践经验的基础上创新出来的一种教学方法，其主要目的是将看似复杂和零乱的教学内容通过目标设定和集约合成的方式组成多个模块，以分站授课指导方式实施教学，突出特定环境、场景下教学实践内容的基本要点，达到让医学生学以致用的目的[2]。具体方法是按手术室工作流程顺序，将无菌术授课内容分为入室站、术前准备站、术中站分别进行讲授。通过分站模块式授课，将无菌术教学内容中本来略显杂乱的知识点通过一条主线连接起来，更容易让医学生在实践中把握无菌术的重点，提高识记效果，增强理解性记忆。

2 结合标准化录像规范医学生的基本操作

为了实现规范化教学，避免不同带教教师示教的手法不同使医学生无所适从，外科教研室有必要组织集体备课，制订规范化的教学模式、内容和基本操作方法。在每次实验前，向医学生讲解此次实验的内容、目的、要求、方法及步骤，应用标准化的教学录像正确地示教关键操作，将正确的外科基本操作贯穿于整个动物外科手术实验中。

在进行活体动物实验时，首先由带教教师强调无菌操作原则及对每个手术的要点进行简要讲解；然后将医学生分为4～5人一组进行手术操作，分角色模拟手术过程，医学生轮流担任主刀、第一助手、第二助手、第三助手和器械护士。在实验过程中，要求医学生注意对动物一般情况特别是手术区域出血情况进行观察，培养他们的应急处理能力，提高他们的责任心和学习兴趣。带教教师严格要求医学生按照正确的无菌技术及外科基本操作进行练习，随时纠正不正确的操作方法，做到“放手不放眼”，保证外科手术实验课的教学质量。更重要的是，通过医学生自己的实践，让其体会手术的成功是扎实基本功不断累积的必然结果。

外科手术学教学不是让医学生掌握复杂的手术术式，而是要求医学生熟练掌握手术的基本操作技能，所以这项内容也是外科手术学考核的重点内容。要让医学生从心理上重视手术基本操作技术，明白无论手术大小、复杂或简单、普通手术或微创手术，都离不开基本操作技术，即切开、分离、止血、结扎、缝合等基本操作。带教教师应有计划、有目的地引导医学生加强外科手术学基本功的训练，提高临床实际工作能力。

2.1 切开

手术切开是显露手术野的首要步骤，是保证手术顺利进行的先决条件。指导医学生进行操作时，首先，矫正其执刀的手法（持弓式、指压式、执笔式和反挑式），刀腹切开组织，刀刃与组织面呈垂直方向，执刀勿过高或过低，过高则控制不稳，过低则妨碍视线。其次，在实际操作中向医学生传授切开的原则：由浅至深、层次清楚；切口方向尽量保持与皮纹，重要的神经、血管走形一致，尽量沿组织纤维走向切开，长度以有效暴露手术野为准；切口的浅层与深层大小基本一致。再次，当具体到不同组织切开时再讲解特殊的要求。例如做皮肤切开时，要求医学生以左手拇指、食指固定切口一端的皮肤，或主刀和第一助手各左手按压切口两旁，固定皮肤，力求一次切开皮肤和皮下脂肪，不要反复多次切割，使创缘参差不齐，并应避免用力过猛误伤深部组织。

2.2 分离

分离是将器官和组织与其周围组织结构分开的操作方法，是显露深部组织、切除病灶的重要手段。分离是外科手术中一项重要技能，可分为锐性分离和钝性分离两种。带教时根据具体手术时局部的解剖情况灵活地将两种方法结合应用，交替进行。如做狗的后肢静脉切开置管术时，顺后肢动脉走行切开皮肤后，助手用有齿镊提起双侧皮肤，主刀用弯血管钳和组织剪钝锐结合分离皮下筋膜组织，即可在搏动的后肢动脉内侧显露后肢静脉，然后再用蚊式血管钳在后肢静脉两侧顺血管走向钝性分离周围组织。

2.3 止血

在手术过程中，因组织被切开、分离、切除等操作，手术创口必然会发生不同程度的出血。出血会影响手术视野的清晰，严重者则会危及生命，因此手术中必须及时、彻底地进行止血。动物外科手术带教时由于动物外科手术室条件限制，主要向医学生示教两种最常用的止血法：结扎止血法和压迫止血法。

结扎止血法又分为单纯结扎和缝合结扎两种方法。动物外科狗盲肠切除手术中处理盲肠系膜是向医学生示教缝合结扎法最好的时机，从系膜远端开始用血管钳分次穿破、钳夹、切断和结扎系膜，注意分离系膜时应尽量靠近盲肠，避免影响回肠血供。压迫止血法适用于毛细血管渗血或小血管出血，如凝血功能正常，压迫后多可自行止血；对无明显出血点的毛细血管渗血创面，可用纱布压迫止血。腹部正中切开时可以向学生示教压迫止血法。

医学生在做动物外科手术时常犯的错误是用纱布擦血，这样不但不能止血，反而会损伤组织加重出血，因此必须予以纠正。另外，在手术过程中因误伤血管等原因引起活动出血时，学生容易犯的错误是在慌乱中用血管钳在看不清出血点的血泊中盲目钳夹，这样容易损伤其他重要组织，因此亦必须予以纠正。这种情况应先使用纱布暂时压迫创面，用纱布垫吸尽积血，看清出血部位，找到出血点后再用血管钳夹住出血点予以结扎。

2.4 结扎

术中对切断血管的止血和手术切口的缝合都要用线结扎，正确的结扎在于打结方法的熟练掌握，打结的速度直接影响着手术时间的长短，所以打结是直接关系到外科手术效果与预后的基本技术。结扎必须正确、迅速、牢固可靠。学生在动物外科实验前已经学习过打结的基本动作，在动物外科实验带教过程中，除了要强调打结的速度，更重要的是注重打结的质量，要熟练地完成高质量的打结，拉线的方向必须准确无误，用力均衡，而且要正确领会打结的交叉原则，即“线交叉手不交叉，线不交叉手交叉”。

医学生在动物外科手术实验中结扎操作经常出现以下问题：（1）断线：常见的原因是由于初学者没有顺着结的方向拉线，两线间呈锐角，两线间摩擦力过大，线的张力过大，而没有选择粗细合适的线结扎也可导致断线；（2）滑结：常常是不按交叉的原则打结出现的结果；（3）撕脱结扎点：常常发生于初学者打第二个结时，往往担心第一结松脱而习惯性地用力上提，导致线结部的张力过大引起的。纠正的方法是打完第一结后由助手协助用止血钳或无齿镊将第一结扣住，这时主刀就可以放松打第二结，待收紧第二结扣时，再撤去止血钳或无齿镊。最后在剪线时要注意严格按照“靠、滑、斜、剪”的动作要领，防止将线结剪断。

2.5 缝合

缝合是将外伤裂开或切开的组织予以对合，从而促进伤口愈合的手段。一般在组织愈合能力正常的情况下，愈合是否完好取决于缝合方法和技术是否得当，因此缝合也是外科手术基本操作的关键基本功之一。缝合的基本要求是由深到浅逐层对齐、对合紧密，无张力和死腔。根据缝合后切口边缘的形态，缝合可分为单纯对合缝合、内翻缝合和外翻缝合3类，其中内翻缝合和外翻缝合是动物外科手术学带教中的难点。

单纯对合缝合后切口边缘平整对合。动物外科手术中常用的有4种：间断缝合法应用在动物外科手术中皮肤、皮下组织的缝合；连续缝合法可应用在动物外科手术中腹膜的缝合；“8”字缝合法常用于缝合张力较大的腱膜，可应用在动物外科手术中易滑脱组织出血的缝扎；毯边缝合法又称为锁边缝合法或连续交锁缝合法，可应用在动物外科胃空肠侧侧吻合术中后壁内层的缝合。

内翻缝合后创缘内翻，外表面光滑。动物外科手术中常用的有4种：垂直褥式法（Lembert法）分间断和连续两种，见图1，主要应用在动物外科手术中肠端端吻合术和胃空肠侧侧吻合术中浆肌层的缝合；水平褥式法分间断（Halsted法）和连续（Cushing法）两种，见图2～3，主要应用在动物外科手术中肠端端吻合术和胃空肠侧侧吻合术中浆肌层的缝合；连续全层水平褥式（Connell法）缝合法，见图4，主要应用在动物外科胃空肠侧侧吻合术中前壁内层的缝合；荷包缝合应用在动物外科中胃造瘘管的固定、盲肠切除后残端的包埋，注意缝合时缝合线只在浆肌层内，不进入腔内。

图1 垂直褥式内翻缝合法（Lem bert法）

图2 间断水平褥式内翻缝合法（Halsted法）

图3 连续水平褥式内翻缝合法（Cushing法）

图4 连续全层水平褥式内翻缝合法（Connell法）

外翻缝合后创缘外翻，内面比较光滑。可应用在动物外科手术中皮肤和腹膜的缝合，基本缝合法为褥式缝合法，分为垂直褥式和水平褥式两种，见图5～6，每种又有间断和连续两种方法。

图5 间断垂直褥式外翻缝合法

图6 间断水平褥式外翻缝合法

上述内容涵盖了外科手术基本技术的大部分内容，是动物外科手术带教的重点、难点部分。动物外科手术教学给医学生打下了基础，要想熟练掌握这些内容还需要他们以后反复刻苦地练习，循序渐进地不断熟练掌握要领。

3 运用合作学习法培养医学生团结协作的精神

在动物外科手术实验中，我们将医学生分成若干个手术小组，每组4～5人，每位小组成员轮流担任手术中的不同角色，各司其职。在实践中，医学生普遍对担任主刀跃跃欲试，而对助手或其他角色就缺乏热情，这样的结果常常是手术台上只有担任主刀的医学生忙得团团转，而其他人都心不在焉。为此，在教学中我们引入了合作学习的教学方法[3]，同时开展手术质量和时间的比赛，看哪一个小组最先高质量地完成手术，比赛后让大家共同分析，是什么因素影响手术的速度和质量。讨论的结果说明除了基本手术操作不够熟练外，最重要的是小组成员间的配合协作不到位影响了手术的速度和质量，使医学生明白任何手术都是团队协作的工作，手术的成功并不是主刀或哪一个人的功劳，而是所有参加手术的人员共同协作的结果，这样也在潜移默化中培养了医学生相互配合、团结协作的精神。

国际著名外科医师、医学教育家R·M·Zollinger父子在他们的著作《外科手术图谱》的序中写到：“外科手术是一门艺术，只有在外科医师意识到其内在的危险时才能恰当地表达出来。不论是最简单的或最严重的和大范围手术，同样的原则构成手术的基础。青年医师学习了无菌技术、止血、充分暴露和对组织轻柔等基础规范，已经掌握了最艰难的课程。而且，一旦外科医师达到这一境地，他将不断进步……直到他最终成为艺术家，而非工匠。”相信随着外科手术学教学方法的不断丰富，教学经验的不断积累，外科手术学教学将会帮助年轻的医学生成为艺术家，而非工匠。

[1]马跃美.外科手术学基础[M].北京：人民卫生出版社，2002.

[2]马兵，纪广玉，栗景峰，等.外科手术学基础教学中多元化教学法的应用与体会[J].西北医学教育，2011，19（2）：388-390.

[3]郭建英，李维新.合作学习在手术学教学中的应用[J].西北医学教育，2008，16（3）：610-611.