联合颈部血管彩超及DSA评估动脉粥样斑块与脑梗死关联性的意义

方波

【摘要】 目的 探讨颈部血管彩超及DSA在动脉粥样硬化性脑梗死中的临床应用价值。方法 以120例动脉粥样硬化性脑梗死患者为患者组， 75例未发生脑梗死患者为对照组， 经颈部血管彩超及DSA检查。结果 二者颈动脉粥样斑块发生率差异有统计学意义， 120例脑梗死患者中， 颈动脉及椎动脉粥样斑块发生率为81%， 对照组仅有13%。颈动脉斑块最常见颈总动脉分叉处， 其次为颈动脉颅内段， 椎动脉以起始段多见， 其次为基底动脉分布， 多以病灶同侧多见， 易形成血管狭窄及血流动力学改变。结论 颈动脉粥样硬化与脑梗死的发病存在关联性：联合颈部血管彩超与DSA能早期准确发现颈动脉粥样硬化斑块及了解斑块的狭窄率， 对预防或治疗脑梗死的发生有重要意义。

【关键词】 颈部血管彩超；DSA；动脉粥样硬化性脑梗死；颈动脉狭窄

Remark on correlation of atherosclerosis and cerebral infarction by combining double carotid chromatic ultrasonic（DCCU） with DSA FANG Bo. Department of Neurology， People's Hospital of Lu'an， Lu'an 237005， China

【Abstract】 Objective To assess the clinical value of DCCU and DSA in atherosclerotic cerebral infarction. Methods A study was conducted involving 120 patients with atherosclerotic cerebral infarction as patient groups and 75 patients without cerebral infarction as control groups undergoing DCCU and DSA. Results There are distinct differences in rates of carotid atherosclerosis plaque. The occurrence rates of carotid and vertebral artery atherosclerotic plaques in patient groups and control group were respectively 81% and 13%. Carotid atherosclerotic plaques were mostly located at the bifurcation of the carotid artery， and occurred at the same side of stroke focus， which often led to vascular stenosis and hemodynamic change. Conclusion There exists the correlation between carotid atherosclerosis and cerebral infarction： it is of vital importance to combine DCCU with DSA to find carotid atherosclerosis at an early stage and understand vascular stenosis rate to prevent or treat the occurrence of cerebral infarction.

【Key words】 Double carotid chromatic ultrasonic（DCCU）； DSA； Atherosclerotic cerebral infarction； Carotid stenosis

缺血性脑血管病是我国常见致死性疾病之一， 各种原因导致的颈动脉粥样硬化斑块和狭窄是中国人缺血性卒中的主要病理基础， 而积极预防和干预是降低脑卒中的发病率， 改善预后的关键。目前临床有多种方法如数字减影血管造影（DSA）， 颈部血管彩超及CTA、MRA、TCD等血管检查都可以在不同程度上评价缺血性卒中供血动脉的硬化斑块及狭窄， 闭塞情况， 作者采用DSA联合颈部血管彩超能准确探讨颈部及颅内外动脉斑块的特征， 以及不同性质斑块与临床表现的关系， 从而达到准确的积极的预防治疗。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2010年10月～2013年10月入住本院神经内科住院患者， 入选标准：均符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]：CT或MRI证实有新鲜脑梗死， 排除房颤， 真性红细胞增多症， 外伤， 大动脉炎， 年龄小于38岁。

1. 2 病例分组 病变组120例， 男76例， 女44例， 年龄39～86岁， 平均（62±5.3）岁。对照组：男55例， 女20例， 平均（59±6.1）岁。

1. 3 颈部血管彩超检查 采用FHILIPS彩色多普勒超声现象仪检查观察血管腔内径， 管壁厚度， 斑块及性质和血流情况。测量指标[1]：①颈总动脉内径；②颈内动脉内径， 椎动脉内径；③颈动脉内膜-中膜厚度：正常颈动脉管壁呈典型“双线征”， 既二条平行的强回声带被-低回声或无回声带分离， 二线间距离即为内中膜厚度（IMT）， 是颈动脉粥样硬化的早期指征， 正常<1 mm， 如1.0 mm1.5 mm视为粥样硬化斑块形成， 根据回声强度和组织病理分为：a.扁平斑：早期有少量脂质积累， 主要有纤维组织构成， 局部隆起， 为较均匀的低回声， 一般不脱落；b.软斑：随病情发展， 纤维组织及钙盐沉积， 斑块内出血， 呈现不同强度混合回声；c.硬斑：强回声或伴声影的钙化硬斑块；d.溃疡混合斑：斑块表面不平， 有时显示壁龛， 溃疡边缘回声较低。⑤测定管腔狭窄程度：狭窄率=（正常血管管径-最狭窄处管径）/正常血管管径×100%， 其标准为：轻度狭窄：20%<狭窄率<50%， 无明显血流动力学改变；中度狭窄：50%<管腔狭窄<70%。重度狭窄：70%<狭窄。血管完全闭塞：未见彩色血液通过。

1. 4 头颅DSA检查 患者取平卧位， 开放静脉通道。常规备皮， 消毒双侧腹股沟周围皮肤， 铺无菌手术被。1%利多卡因行局部麻醉后， 穿刺右侧股动脉成功， 用Seldinger动脉插管法置5F血管鞘， 置鞘成功后给予肝素2500单位放入500 ml压力盐水袋持续滴注。随后在超滑导丝指引下， 先5F猪尾导管行主动脉弓造影， 再取5F单弯导管分别送至双侧颈总动脉、锁骨下动脉， 给予颈总动脉分叉部、颈内动脉及其分支、椎动脉开口、基底动脉及其分支造影检查， 同时采集正侧位照相， 动态及静态观察造影血管的图像， 检查完毕后， 拔出动脉鞘， 压迫止血15 min， 穿刺点无渗血后， 十字弹力绷带加压包扎。

1. 5 颈部血管狭窄分级标准 颈动脉：采用北美症状性颈动脉内膜切除术分级标准[2]：轻度狭窄：0～29% ， 中度狭窄：30%～69%， 重度狭窄：70%～90%， 血管闭塞：狭窄100%。椎动脉分级：椎动脉异常分类：Ⅰ型：椎动脉起始段的非自然扭曲；Ⅱ型：椎动脉V1～V3段发育不良或起源变异；III型：椎动脉V1～V5段节段性狭窄（狭窄程度按北美症状性颈动脉内膜切除术（NASCET）法分级：轻度狭窄≤29%， 中度狭窄30%～69%， 重度狭窄≥70%）；IV型：椎动脉或基底动脉闭塞。

1. 6 统计学方法 对所有试验数据采用χ2检验进行统计学处理， P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 颈部血管彩超检测结果分析 脑梗死组（病变组）颈动脉粥样硬化斑块发生率、IMT增厚发生率、混合斑发生率、狭窄发现率与对照组间差异均有统计学意义（见表1）。

2. 2 US及DSA检查发现前循环系统斑块位置及狭窄对比吻合率；颈动脉粥样硬化斑块好发于颈总动脉近分叉处，其次为颈内动脉颅内段，与一般报道颈总动脉较多见不同， 易发生在双侧颈动脉及脑部病灶同侧的颈动脉。二者对中， 重度狭窄的吻合率较高， 详细情况见表2。

2. 3 US及DSA检查发现后循环系统斑块位置及狭窄对比 椎基底动脉粥样硬化斑块好发于椎动脉起始段，其次为离椎动脉起始段远端数厘米以内以及颅内， 小脑后下动脉起始部之前和之后的节段和椎动脉汇合处， 其余椎动脉颅外段常不受动脉粥样硬斑病变的累及， 且发生与病灶侧仅部分吻合， 可能存在优势侧VA代偿影响， 二者对比中， 狭窄的分辨率血管彩超较差， 仅能判定闭塞的椎动脉， 详细情况见表3。

结果表明，颈动脉椎动脉粥样斑块的好发部位以分叉及椎动脉起始段多见，这可能与血流动力有关。还发现粥样斑块所致管腔狭窄的占60%左右，这说明以晚期狭窄为主要病变的粥样斑块与脑梗死的发生率及梗死的范围有一定关系，而粥样斑块的性质却与脑梗死有着密切关系。一般说，软斑及混合斑易破裂、出血及血栓形成，从而成为脑梗死的重要栓子来源，故脑梗死的发生较高，而硬斑由于表面钙化，不易破裂，病情相对稳定，脑梗死发病率低。

3 讨论

动脉粥样硬化导致的脑动脉闭塞性病变（包括动脉狭窄与闭塞）是缺血性脑卒中一个重要原因[3]， 颈动脉狭窄患者的年卒中风险主要取决是否存在症状和狭窄的严重程度， 在北美有症状颈动脉内膜切除术试验（north american sympto-matic carotid endarterectomy trial， NASCET）中， 颈动脉狭窄程度70%～79%者第1年卒中的风险为11%， 狭窄大于90%的为35%， 2年同侧脑卒中风险为26%；动脉粥样硬化斑块导致颈动脉狭窄程度是发生缺血性卒中和影响预后的重要指标[4]。国外多中心前瞻性研究结果表明， 对有严重的颈动脉粥样硬化及狭窄的患者， 早期进行颈动脉内膜剥脱术， 可明显降低该类患者脑梗死的发生及复发。

动脉粥样硬化引起缺血性卒中的机制有多样[5]， 比较公认的认为有血栓-栓塞学说和血液动力学性末梢低灌注学说。由此动脉粥样硬化性脑梗死大体可分为二种类型， 即发生于颅内单只血管供血区的区域性梗死和发生主要供血血管供血区远端的分水岭梗死。区域性梗死一般由粥样斑块脱落或血栓形成引起， 多由于同侧颈动脉及分支软斑脱落， 也可见对侧发生病变， 可能是来自颈内动脉的微小栓子通过半球通道引起或椎基底动脉粥样硬化斑块经后交通开放导致。而分水岭梗死一般认为是狭窄的颈动脉使远端的灌注压下降导致分水岭区供血不足， 同侧或对侧的过度代偿导致对侧缺血性改变， 形成边缘带梗死或低灌注性梗死。DelSette等的研究发现63%的分水岭梗死患者存在颈动脉系统严重病变[6]， 因此检测颈动脉粥样斑块与颅内外动脉狭窄非常重要。

目前临床上血管动脉粥样硬化检测方法以CTA， DSA及颈部血管彩超等应用较多， 各有其特点：①目前DSA在临床上较为普及， 一直作为判断血管狭窄的金标准[7]， 其优点：对血管的狭窄精确判断， 呈动态观察， 能鉴别如动脉夹层， 前后循环系统盗血等， 而且应用3D旋转准确评价偏心病变的狭窄程度， 特别对与后循环系统， 如椎动脉起始段， 往往存在骨质重影及扭曲后发育不良等特点， 如血管彩超， CTA等均不能准确了解其病变情况， 而DSA是量化VA起始段狭窄程度， 评估斑块情况， 了解夹层及评估颅内外侧枝循环的“金标准”， 特别是能评估优势VA并发现椎-基底动脉缺血的可能机制（栓塞或血液动力学原因）， 其缺点存在一定风险性， 但根据临床有经验医师操作其风险率及其低下， 不超过0.5%。②颈部血管彩超因其无创， 简便易行和可重复性等优点， 成为颈动脉斑块诊断的首选， 能测定内-中膜厚度及根据斑块的回声， 运动特征从而判断软斑， 硬斑或混合斑等， 对内-中膜厚度判定目前作为全身动脉粥样硬化负荷和心血管风险的一种可能标志物， 已较多应用于评价主要风险干预策略的试验中；然而其最大缺点是对椎基底动脉斑块的测定受椎骨及周围组织影响， 分辨率低， 且其操作受操作者水平影响。③CTA通过能显示直径0.7 mm以上血管， 鉴别椎动脉发育异常与动脉粥样斑块狭窄， 对诊断颈动脉狭窄大于50%的敏感性和特异性分别达到97%和90%以上[8]。但对早期诊断斑块溃疡的敏感性不如血管彩超， 且对于血液动力学无法评价， 而且在椎动脉起始段往往存在血管的严重扭曲， 易误诊为血管狭窄， 故多应用在老年人不能耐受DSA患者中， 本研究中发现通过联合血管彩超及DSA能完整而准确的显示脑卒中患者中斑块及狭窄程度。

综上所述， 对于脑梗死患者行颈部血管彩超筛查后进一步DSA检查是非常必要的。颈部血管彩超可以早期了解血管内中膜厚度， 软斑， 硬化或混合斑从而判定性质是否为不稳定斑块。DSA则可全面检查颈内动脉系统及椎基底动脉系统的狭窄及斑块分布， 特别是血液动力学改变， 包括青年卒中中较多见的动脉夹层判定， 从而了解斑块性状及导致血管狭窄程度， 因为不稳定斑块是造成脑卒中的重要原因， 应积极干预， 故积极联合二者是评价颈动脉斑块的可靠方法。

参考文献

[1] 中华医学会.各类脑血管病的诊断要点.中华神经科杂志， 1996， 29（6）：379.

[2] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trialists， Collabo-rativeGroup. The final Results of the NASCET trial. N Engl J Med， 1998（339）： 1415-1425.

[3] 张映琦，周华东.颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中.卒中与神经疾病， 2001，8（4）：253-255.

[4] 黄献，宋治，郑文.短暂性脑缺血发作患者脑动脉狭窄及与脑血管危险因素的研究.实用心脑肺血管病杂志， 20l0，18（9）： 1203-1205.

[5] 高山， 黄家星， 黄一宁， 等.动脉粥样硬化性大脑中动脉狭窄梗死的发病机制.中华神经科杂志， 2004， 36（2）： 155-157.

[6] Del Sette M， Eliasziw M， Streifler JY， et al. Intemal borderzoneinfaretion a marker for severe stenosis in patients with symptomaticinternsl carotid artery disease.For the North Amerian Symp-tomatie Carotid Endarte rectomy（NASCET）Group.Stroke， 2000，31（3）：631-636.

[7] 黄一宁，高山，王莉鹃，等.闭塞性脑血管病经颅多普勒超声和脑血管造影的比较.中华神经科杂志， 1997， 30（2）： 99.

[8] Skutta B， Furst G， Eilers J， et al. Intracranial stenoocclusive disease：double detector helical CTAversus digital subtraction angiography. A-JNR Am J Neuroradiol，1999，20（5）：791-799.

综上所述， 对于脑梗死患者行颈部血管彩超筛查后进一步DSA检查是非常必要的。颈部血管彩超可以早期了解血管内中膜厚度， 软斑， 硬化或混合斑从而判定性质是否为不稳定斑块。DSA则可全面检查颈内动脉系统及椎基底动脉系统的狭窄及斑块分布， 特别是血液动力学改变， 包括青年卒中中较多见的动脉夹层判定， 从而了解斑块性状及导致血管狭窄程度， 因为不稳定斑块是造成脑卒中的重要原因， 应积极干预， 故积极联合二者是评价颈动脉斑块的可靠方法。

参考文献

[1] 中华医学会.各类脑血管病的诊断要点.中华神经科杂志， 1996， 29（6）：379.

[2] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trialists， Collabo-rativeGroup. The final Results of the NASCET trial. N Engl J Med， 1998（339）： 1415-1425.

[3] 张映琦，周华东.颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中.卒中与神经疾病， 2001，8（4）：253-255.

[4] 黄献，宋治，郑文.短暂性脑缺血发作患者脑动脉狭窄及与脑血管危险因素的研究.实用心脑肺血管病杂志， 20l0，18（9）： 1203-1205.

[5] 高山， 黄家星， 黄一宁， 等.动脉粥样硬化性大脑中动脉狭窄梗死的发病机制.中华神经科杂志， 2004， 36（2）： 155-157.

[6] Del Sette M， Eliasziw M， Streifler JY， et al. Intemal borderzoneinfaretion a marker for severe stenosis in patients with symptomaticinternsl carotid artery disease.For the North Amerian Symp-tomatie Carotid Endarte rectomy（NASCET）Group.Stroke， 2000，31（3）：631-636.

[7] 黄一宁，高山，王莉鹃，等.闭塞性脑血管病经颅多普勒超声和脑血管造影的比较.中华神经科杂志， 1997， 30（2）： 99.

[8] Skutta B， Furst G， Eilers J， et al. Intracranial stenoocclusive disease：double detector helical CTAversus digital subtraction angiography. A-JNR Am J Neuroradiol，1999，20（5）：791-799.

综上所述， 对于脑梗死患者行颈部血管彩超筛查后进一步DSA检查是非常必要的。颈部血管彩超可以早期了解血管内中膜厚度， 软斑， 硬化或混合斑从而判定性质是否为不稳定斑块。DSA则可全面检查颈内动脉系统及椎基底动脉系统的狭窄及斑块分布， 特别是血液动力学改变， 包括青年卒中中较多见的动脉夹层判定， 从而了解斑块性状及导致血管狭窄程度， 因为不稳定斑块是造成脑卒中的重要原因， 应积极干预， 故积极联合二者是评价颈动脉斑块的可靠方法。

参考文献

[1] 中华医学会.各类脑血管病的诊断要点.中华神经科杂志， 1996， 29（6）：379.

[2] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trialists， Collabo-rativeGroup. The final Results of the NASCET trial. N Engl J Med， 1998（339）： 1415-1425.

[3] 张映琦，周华东.颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中.卒中与神经疾病， 2001，8（4）：253-255.

[4] 黄献，宋治，郑文.短暂性脑缺血发作患者脑动脉狭窄及与脑血管危险因素的研究.实用心脑肺血管病杂志， 20l0，18（9）： 1203-1205.

[5] 高山， 黄家星， 黄一宁， 等.动脉粥样硬化性大脑中动脉狭窄梗死的发病机制.中华神经科杂志， 2004， 36（2）： 155-157.

[6] Del Sette M， Eliasziw M， Streifler JY， et al. Intemal borderzoneinfaretion a marker for severe stenosis in patients with symptomaticinternsl carotid artery disease.For the North Amerian Symp-tomatie Carotid Endarte rectomy（NASCET）Group.Stroke， 2000，31（3）：631-636.

[7] 黄一宁，高山，王莉鹃，等.闭塞性脑血管病经颅多普勒超声和脑血管造影的比较.中华神经科杂志， 1997， 30（2）： 99.

[8] Skutta B， Furst G， Eilers J， et al. Intracranial stenoocclusive disease：double detector helical CTAversus digital subtraction angiography. A-JNR Am J Neuroradiol，1999，20（5）：791-799.