血管外科技术治疗四肢动脉硬化性闭塞341例

黄祖东

血管外科技术治疗四肢动脉硬化性闭塞341例

黄祖东

目的 研究分析应用血管外科技术治疗四肢动脉硬化性闭塞造成的肢体缺血。方法 2011年6月～2013年8月应用血管外科技术, 采用人造血管移植﹑自体长段太隐静脉逆转移植﹑血管内膜剥脱术重建血供治疗四肢动脉硬化性闭塞341倒。结果 术后进行随访调查, 术前的肢体冷麻﹑间歇性踱行﹑静息痛消失。结论 应用血管外科技术, 利用大隐静脉逆转﹑人造血管移植﹑内膜剥脱术效果显著, 是治疗四肢动脉硬化性闭塞的较理想的方法。

血管外科；四肢；动脉硬化性闭塞

动脉硬化性闭塞在肢体局部表现为全身性动脉中层及其内膜呈增生性﹑退行性改变, 使血管壁先变硬缩小﹑进而失去弹性, 最后继发血栓形成导致远端血流量进行性中断或减少, 多发生于50岁以上人群, 男女之比约为6:1～9:1, 发病率约0.74%, 可发生于全身各主要动脉, 常见于下肢的大中动脉(在肾动脉以下的腹主动脉及两髂总动脉的闭塞称为Leriche综合征)及腹主动脉下端, 而由动脉硬化引起的四肢动脉疾患, 将导致患肢少血, 引发间歇性跛行, 患肢冷麻, 进一步发展为静息痛, 最严重者为溃疡继发感染﹑坏疽, 称为四肢动脉硬化性闭塞疾病, 严重地影响中老年人的工作﹑生活, 发病率有逐渐增高的趋势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2011年6月～2013年8月期间病例341例作为本次研究对象, 均为男性, 年龄48～70岁, 病程7～60个月；症状： 148例为静息痛；71例为足趾干性坏死；122例为间歇性跛行, 同时患肢冷麻；病情严重程度： 17例为近肾动脉腹主动脉闭塞；123例为髂总﹑髂外动脉闭塞；65例为髂股动脉闭塞；50例为肱动脉﹑桡动脉﹑尺动脉闭塞；56例为广泛下肢动脉硬化性闭塞；33例为胭动脉股动脉闭塞。

1.2 治疗方法 术前严密观察的内容：①观察疼痛的部位﹑持续时间﹑性质；②严密观察患肢皮肤的温度﹑动脉搏动﹑颜色﹑感觉和患肢指端的血运情况；③密切观察踝肱指数以判断下肢动脉的阻塞程度；④观察溃疡或坏疽的程度﹑面积和有无渗出等。同时建议患者戒烟, 备皮﹑检查足背动脉搏动情况并标记；医护人员要关心体贴患者, 宣教疾病有关知识, 改变患者认知程度, 使患者情绪稳定, 积极配合治疗和护理。

1.2.1 大隐静脉高位结扎 有33例患者为股浅动脉﹑胭动脉﹑胫前动脉﹑胫后动脉广泛动脉闭塞, 远端没有可与之吻合的动脉；在游离健一侧大隐静脉处结扎分支, 同时倒置,液压增大, 在10倍显微镜下(也可用其他倍数的显微镜)吻合血管；远端在躁关节处与大隐静脉端端吻合, 近端与股动脉行端侧吻合, 将小隐静脉和大隐静脉的交通支进行结扎,足背静脉弓保留, 15例移植静脉长度分别为64 cm(3例)66 cm (5例)﹑67 cm(4例)﹑69 cm(3例)。

1.2.2 动脉搭桥术 185例分别采用股动脉与胫后动脉内踩后搭桥﹑髂股动脉搭桥﹑腋股动脉搭桥和胭股动脉搭桥以及股动脉与胫前动脉踝上搭桥, 利用人造血管100例,移植长度17～71 cm;利用自体大隐静脉85例, 移植长度42～73 cm。

1.2.3 动脉内膜剥脱 123例髂外动脉闭塞和髂总动脉闭塞, 由于闭塞段血管＜4.4 cm, 因此在腹部外侧切口, 从腹膜后表露髂总动脉和髂外动脉, 纵向切开动脉, 将增生的内膜及斑块剥离。

术后严密观察的内容：①观察腹股沟与耻骨上区是否有淤斑﹑疼痛﹑发热等症状；②检查敷料是否清洁干燥, 有无污染, 切口是否有渗血现象(若有渗血现象应及时报告医生,并进行处理)；③观察患肢远端的皮肤温度﹑色泽和感觉以及足背动脉搏动强度, 并以此来判断血管通畅程度(防止血栓形成)；④检查患者的凝血机制是否完善。同时还要给予术后护理, 具体内容为：①体位为平卧位, 术肢肢体应至少制动24 h, 动脉血管重建术后应卧床制动2～3周, 若自体血管移植者若愈合较好, 卧床制动时间可适当减少；②术后进食低脂饮食, 患者应大量饮水以此促进造影剂的排泄, 多进食富含纤维素食物, 防止便秘；③以疼痛的出现作为活动量的指标, 激励患者在床上作足背伸屈活动, 以利小腿深静脉血液循环, 康复期建议患者每天步行, 指导患者进行Buerger活动, 促进形成侧支循环；④细致心理护理能清除患者的顾虑, 树立战胜疾病的信心, 向患者讲解治疗方法, 如何配合的具体事项等, 高脂血症﹑糖尿病﹑高血压者, 应先治疗原发病, 注意保暖, 保持脚部清洁干燥；可进行适量的运动(不宜过快, 以免引起缺血症状发作), 绝对戒烟﹑适当饮酒, 出院后定期复诊, 一旦病变需要时就医。

2 结果

在手术治疗与科学的护理相配合下, 33例静脉动脉化患者, 术后足部与以前相比变温暖, 间歇性跛行完全消失, 冷麻症状消失, 足部较健侧略有肿胀；123例动脉内膜剥脱患者和185例行动脉搭桥术的患者在术后, 足部转为温暖, 同时无冷麻﹑静息痛和间歇性跛行完全消失；动脉造影复查移植血管通畅；随访3～48个月, 333例患者患肢血供良好, 4患者形成造血管血栓经, 并且取栓后得到好转, 4例患者因吸烟复发。

3 讨论

四肢动脉硬化闭塞, 采用恰当的动脉内膜剥脱术或大隐静脉高位结扎术或动脉搭桥术, 能够较好地改善缺血肢体供血情况, 动脉硬化属于全身性疾病, 症状轻微或无症状, 一般动脉轻度狭窄, 可不手术；但是如果出现间歇性跛行并且通过动脉造影证实有肢动脉严重狭窄症状时则需手术治疗；当伴有坏疽或严重静息痛和足趾溃疡时, 则必须手术治疗,关节以上的动脉硬化性闭塞．由于血管管径比较大, 采用7～8 mm的PTFE人造血管做移植物(具有使用方便, 你呢个减少人体创伤以及拥有有很好的远期通畅率等特点)；游离大隐静脉时, 周围要带最少5～7 mm的软组织, 最好采用完全切口, 逐一进行结扎分支, 结扎处离管壁最少在2～3 mm之间,避免移植静脉狭窄, 具有对静脉无牵拉, 损伤小的特点；为了保证长段移植血管久远通畅, 必须以精确操作和高质量吻合技术相结合, 利用显微外科技术, 在10倍显微镜(或其他倍数的显微镜)下观察并确定远端的动脉﹑静脉管腔有无阻塞以及内膜光滑与否, 然后以9/0尼龙线在10倍镜(或其他倍数的显微镜)下吻合；行内膜剥脱术时, 术中要注意剥离段的远端要完全处理, 尽量使其光滑, 不要毛糙等；近期有重要器官严重病变者(如肝肾功能衰竭和脑血管意外心绞痛等), 不宜进行手术治疗。肢动脉硬化闭塞症是严重危害老年健康的疾病, 晚期患者极易造成残疾, 因此治疗要及时﹑适当, 近年国外和国内均已开展血管外科技术治疗动脉硬化闭塞症, 特别是髂动脉短段狭窄, 更为见效。

［1］ 汪忠镐, 吴庆华, 黄业广, 等.动脉硬化性下肢缺血的外科治疗.中华外科杂志, 1988,26(5):211-213.

［2］ 汪忠镐.静脉移植.中国实用外科杂志, 1990,10(9):494-495.

525000 广东省茂名市人民医院