江西省27家乡镇卫生院基本药物处方点评

刘立民,余晓耕,黄马羊,熊爱珍,严金玲,罗晓红,胡锦芳

(1.江西省人民医院药剂科,南昌 330006;2.江西省儿童医院药剂科,南昌 330006;3.江西省胸科医院药剂科,南昌 330006;4.南昌大学第二附属医院药剂科,南昌 330006;5.赣州医学院附属医院药剂科,赣州

341000;6.江西省妇幼保健院药剂科,南昌 330006;7.南昌大学第一附属医院药剂科,南昌 330006)

江西省27家乡镇卫生院基本药物处方点评

刘立民1,余晓耕2,黄马羊3,熊爱珍4,严金玲5,罗晓红6,胡锦芳7

(1.江西省人民医院药剂科,南昌 330006;2.江西省儿童医院药剂科,南昌 330006;3.江西省胸科医院药剂科,南昌 330006;4.南昌大学第二附属医院药剂科,南昌 330006;5.赣州医学院附属医院药剂科,赣州

341000;6.江西省妇幼保健院药剂科,南昌 330006;7.南昌大学第一附属医院药剂科,南昌 330006)

目的 了解乡镇卫生院处方点评开展及用药现状,促进合理用药。方法依据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》和《江西省基层医疗卫生机构全面实施处方点评工作方案》,考察27家乡镇卫生院处方点评组织机构及工作开展情况,随机抽取2 700张门诊处方和750份住院病历,对门诊处方及医嘱进行点评分析。结果27家卫生院有22家建立处方点评组织机构,有5家未建立亦未开展处方点评工作;国家基本药物品种占处方比例为91.61%;门诊处方及住院医嘱合理率较低,分别只有53.38%和40.4%,门诊抗菌药物使用率和注射剂使用率较高,分别为53.08%和47.63%;糖皮质激素使用率6.04%,糖皮质激素不合理处方数占使用处方总数的比例为63.5%;每张门诊处方金额29.10元;每张门诊处方药品品种数3.05种;药品通用名使用率94.37%。结论乡镇卫生院处方点评工作有待加强,合理用药水平有待提高,应进一步加强相关知识培训,建立处方点评组织,完善处方点评和合理用药制度,构建处方点评绩效考评体系。

基本药物;处方点评;乡镇卫生院

《医院处方点评管理规范》已颁布实行3年多,二级以上医院按照此规范开展处方点评工作,对本医疗机构的合理用药起到较好的推动作用,相关的研究报道亦较多,但基层医疗机构合理使用基本药物及处方点评开展情况的相关报道较少。基层医疗机构尤其是乡镇卫生院涉及服务人口多,牵涉面广,合理使用基本药物的水平直接影响到国家基本药物制度的实施,处方点评工作的开展又是促进合理用药的一个关键环节,因此推动开展基层医疗机构的处方点评工作具有重要的意义。为了解江西省乡镇卫生院使用基本药物现状与水平,促进国家基本药物的合理应用,建立基层医疗机构处方点评的常态化、制度化机制,持续提高基层医药卫生人员合理用药水平,由江西省卫生厅药政处牵头,2012年4月～11月,我省分批对各设区市共计27家卫生院进行处方抽查与点评,结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 此次抽查的27家卫生院涵盖了江西省11个地市,其中一般卫生院12家,中心卫生院15家;调查的乡镇卫生院既有地处城市近郊、经济较发达,也有地处偏远山区、经济滞后、交通不便;既有规模和经济收入较大、科室种类较全,亦有规模较小、科室单一,见表1。

1.2 方法 专家组对每家卫生院处方点评工作开展情况进行抽查,主要从处方点评组织机构、制度建设与实施情况、处方点评内容、处方点评的方法与路径等方面进行考察。

专家组选定每家卫生院某月第1个星期,以等距抽样的方法各随机抽取门诊处方100张(27家卫生院共计2 700张)、归档病历30份(合计750份,其中有两家卫生院未查住院病历),依据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》和《江西省基层医疗卫生机构全面实施处方点评工作方案》,对门诊处方进行统计与分析,统计内容除包括用药品种数、使用抗菌药物及注射剂的处方数、处方中基本药物及通用名的品种数、处方金额等指标,还增加糖皮质激素使用率一项指标,以考察基层医疗机构使用激素的现状与水平,分别对一般卫生院与中心卫生院以上各项指标进行对比分析;同时,从处方书写规范性、用药适宜性等方面对门诊处方进行点评,评价内容包括合理处方的判定、不合理处方的分类及不合理处方的表现形式等方面;另外对住院病历进行综合点评,重点考察抗菌药物的使用情况。

表1 27家乡镇卫生院地域分布

1.3 统计指标 门诊处方合理率(%)=合理处方数/处方总数×100%;门诊抗菌药物使用率(%)=使用抗菌药物处方数/处方总数×100%;门诊注射剂使用率(%)=使用注射剂处方数/处方总数×100%;门诊激素药品使用率(%)=使用糖皮质激素处方数/处方总数× 100%;平均每张门诊处方金额=处方总金额/处方总数;平均每张处方药品品种数=用药品种总数/处方总数;药品通用名使用率=处方中使用药品通用名总数/用药品种总数×100%;国家基本药物占处方用药的比例=处方中基本药物品种总数/用药品种总数。对一般卫生院与中心卫生院门诊处方指标用SPSS17.0版软件进行处理,所有指标以均数±标准差(±s)表示,组间差异用独立样本t检验进行分析。

2 结果

2.1 处方点评工作开展情况

2.1.1 处方点评组织机构建设情况 27家卫生院有22家建立处方点评组织机构,但有5家未建立,组织机构人员构成不尽合理,多由药学人员担任,医生多未参与。在建立起的处方点评机构中,基本未细化各成员的职责分工与义务。负责处方点评的药学人员技术水平参差不齐,主要由药士职称的人员担任处方点评工作,具有药师以上职称所占比例较少;少部分甚至由不具备药学专业知识背景的护士(转行而来)或只具有高中文化水平的非专业人士担任。

2.1.2 处方点评开展情况 有5家未开展处方点评工作。在开展的22家乡镇卫生院中,由于还处于处方点评开展与摸索阶段,普遍未根据《医疗机构处方点评规范》《江西省基层医疗卫生机构全面实施处方点评工作方案》建立适合本医疗机构实际情况的工作制度与实施细则;开展处方点评的方法与路径不规范,随意性强,可操作性差,既未按照《基层医疗卫生机构处方点评工作表》相关内容填写并进行统计,更没有进行分析及有效干预。抽取的样本量偏少,抽取方法亦未体现随机性、系统性的原则,同时点评人员受限于自身专业知识水平与能力,点评结果的质量普遍较差。处方点评工作记录少,点评的内容基本局限于门急诊处方,基本未开展对病房医嘱的处方点评工作。

2.2 门诊处方基本指标 27家卫生院门诊处方基本指标:门诊处方合理率53.38%、门诊抗菌药物使用率53.08%、门诊注射剂使用率47.63%、门诊激素药品使用率6.04%、每张门诊处方金额29.10元、每张门诊处方药品品种数3.05种、药品通用名使用率94.37%、国家基本药物占处方用药比例的平均值为91.61%。只有每张门诊处方药品品种数上差异有统计学意义(t= 2.10,P＜0.05),其余指标均差异无统计学意义,见表2,可能与两者承担的医疗任务与服务对象不同有关。

2.3 门诊处方合理情况 2700张处方中合理处方1 441张,占53.37%,不合理处方张1 259,占46.63%。其中用药不规范处方949张,用药不适宜处方575张,超常用药处方47张,有较多处方同时存在两项以上的错误。不合理处方中以适应证不适宜、用法用量不适宜为最多,其次为临床诊断缺项、未使用规范名等,见表3。

2.4 住院归档病历情况 27家乡镇卫生院中有两家未抽取住院病历,调查病历总数为750份。750份病历中有303份用药基本合理,447份病历不同程度存在适应证不适宜、用法用量不适宜、遴选药品不适宜、联合用药不适宜、重复用药等问题,部分住院病历同时存在两种以上的错误,合理率为40.4%,见表4。

3 讨论

3.1 处方基本指标情况 从各项处方基本指标来看,每张处方药品品种数及每张处方金额控制在相对合理的水平,国家基本药物品种占处方比例还有提升的空间。门诊抗菌药物使用率、注射剂使用率、糖皮质激素使用率均较高。门诊抗菌药物使用率53.08%,远高于卫生部《2012年抗菌药物临床应用专项整治方案》中综合医院不得超过20%的规定;门诊注射剂使用率47.63%高于世界卫生组织(WHO)制定的发展中国家处方平均注射剂使用率13.4%～24.1%的标准;糖皮质激素药品使用率亦高达6.04%。这些问题是我国基层医疗机构存在的共性问题,孙强等[1]报道山东、宁夏农村地区乡级医疗机构的门诊注射剂使用率达51%;与之相对比的是,三级以上医院相对较好,北京市三甲医院门诊注射剂使用率为10%,某些发达国家门诊注射剂使用率在4%[2],广东省番禺区中心医院门诊糖皮质激素使用率为2.59%[3]。改变基层医疗机构的就医理念与医疗行为显得尤为迫切。从表2各项指标对比来看,一般卫生院与中心卫生院除“每张处方平均药品品种数”有差异外,其余指标在统计学意义上并无差异。由此亦可以看出,规模的大小、人员的配备、技术力量的差异、医疗设备的支持情况对基本药物使用的影响不大。

表2 一般卫生院与中心卫生院门诊处方基本指标比较±s

表2 一般卫生院与中心卫生院门诊处方基本指标比较±s

与一般卫生院比较,*1P＜0.05

/%一般卫生院52.00±12.82 51.91±12.59 46.73±12.77 6.18±3.63 32.57±12.20 2.82±0.44 93.62±7.20 93.76±单位门诊处方合理率/%门诊抗菌药物使用率/%门诊注射剂使用率/%门诊激素药品使用率/%每张门诊处方金额/元每张门诊处方药品品种/种药品通用名使用率/%国家基本药物占处方用药的比例7.39中心卫生院54.54±23.17 54.08±17.98 48.38±23.82 5.92±4.36 26.17±11.45 3.25±0.55*195.00±6.68 89.78±9.60

表3 门诊不合理处方情况

表4 住院病历不合理情况

3.2 门诊处方及住院医嘱合理情况 门诊处方不合理形式主要以不规范处方为主,与调查的乡镇卫生院中普遍未建立医院信息管理系统有关。住院病历以适应证不适宜、联合用药不适宜问题较为突出,尤其是使用二联或三联的抗菌药物治疗社区性感染问题较为普遍;围手术期无适应证预防使用,且疗程普遍偏长。以上情况的发生与医生对临床治疗指南和药物的掌握不够紧密相关。

3.3 目前基层医疗机构处方点评中存在的问题 目前乡镇卫生院合理用药水平与处方点评的开展有密切的联系,处方点评过程中还存在以下问题:①人才培训不到位。一方面,基层医疗机构的药学人员专业素质还较低,专业知识技能欠缺,可胜任处方点评的专兼职人员缺乏;另一方面,从事处方点评人员对《江西省基层医疗卫生机构全面实施处方点评工作方案》不能很好掌握与运用,导致开展处方点评不规范。②临床医师对相关药事管理法律法规的知晓度低,对治疗指南的掌握还不够,对合理用药的观念意识不到位,合理用药与处方点评工作宣传力度有待加强。③缺乏处方点评实施的技术指南,导致抽取样本不规范、点评依据与标准不统一;点评的内容随意、点评结果偏移大等问题。④点评工作缺乏临床医师的参与。⑤缺乏沟通反馈及干预机制。未及时将不合理用药情况反馈给临床医师,在医疗机构内部还未形成对合理用药的绩效考核机制。⑥未建立合理用药的通报及奖惩体系。

3.4 建议 笔者认为乡镇卫生院可通过以下措施来提高合理用药水平:①完善各乡镇卫生院处方点评组织管理机构,细化职责与分工。②加强业务学习和培训,强化临床医务与药学人员对《国家基本药物临床应用指南》及《处方集》的学习,规范治疗的合理性,重视治疗的循证依据;定期组织《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》的培训;加强《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用管理办法》的学习培训,促进抗菌药物合理应用,规范抗菌药物分线分级管理。③建立适合本医疗机构的处方点评标准,制订本医疗机构处方点评实施细则,定期开展处方点评活动,逐步提高药物应用和管理水平。④建立本医疗机构处方点评绩效考评体系与奖惩机制。

[1] 孙强,闫赟,王伟.山东、宁夏农村地区县、乡、村医疗机构药品合理使用分析[J].中国卫生事业管理,2010,11(8): 535-538.

[2] 刘胜男,赵志刚.国际上注射剂应用的评价和管理[J].药品评价,2010,7(14):6-9.

[3] 刘佩坚,陈幸谊,肖志斌.广州市番禺区中心医院门诊糖皮质激素应用分析[J].中国医院用药评价与分析,2013, 13(1):35-37.

DOI 10.3870/yydb.2014.06.035

R951

B

1004-0781(2014)06-0811-04

2013-06-10

2013-08-11

刘立民(1970-),男,山西丰城人,副主任药师,学士,研究方向:临床药学。电话:(0)13870957369,E-mail:ljx_200122@163.com。