肠内营养液对营养不良老年心力衰竭患者炎性因子及心功能的影响*

周丹,周洪莲,郑红波,武亚丽

(华中科技大学同济医学院附属同济医院老年病科,武汉 430030)

·营养药与维生素专栏·

肠内营养液对营养不良老年心力衰竭患者炎性因子及心功能的影响*

周丹,周洪莲,郑红波,武亚丽

(华中科技大学同济医学院附属同济医院老年病科,武汉 430030)

目的 探讨肠内营养液对老年心力衰竭(心衰)患者血清炎性因子及心功能的影响。方法老年心衰患者96例,随机分为治疗A组、治疗B组和对照组共3组,各32例。均给予抗心衰常规治疗,同时治疗A组给予肠内营养500 mL·d-1,治疗1个月;治疗B组给予同剂量肠内营养治疗3个月;对照组给予自由饮食。各组治疗前后均采用NRS2002评估营养状况,同时记录心功能分级,检测左室射血分数(LVEF)、血浆B-型钠尿肽(BNP)、血清炎性因子白细胞介素-6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α)等。结果治疗组治疗后体质量指数、上臂肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围、AMC、总蛋白、清蛋白、血红蛋白均有升高,LVEF升高,心衰症状缓解比较明显;BNP、IL-6、TNF-α和CRP水平均有不同程度降低(P＜0.05),治疗B组改善更为明显(P＜0.01)。对照组各营养指标和血清炎性因子水平及心功能治疗前后差异无统计学意义(P＞0.05)。结论老年心衰患者在常规治疗心衰的同时补充肠内营养,不仅可以改善患者营养状况和心功能,还可以改善免疫功能,进而降低炎性因子水平,治疗时间越长患者的心功能及炎性因子改善越明显。

肠内营养;心力衰竭,老年;炎性因子;心功能

心力衰竭(简称心衰)是由于心室泵血或充盈功能低下,心排血量不能满足机体代谢的需要,组织、器官血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环淤血,是各种心脏病发展到终末阶段的临床综合征。使用血管紧张肽转换酶抑制药、醛甾酮拮抗药、β-受体阻断药等治疗慢性心衰已经取得了可观的进展。衰竭的心脏就像能量耗竭的发动机。调节心脏能量代谢有望成为治疗心脏衰竭的新方法之一[1]。目前我国采用能量代谢调节治疗心衰的报道较少,2012年4月～2013年10月,笔者对老年心衰患者在常规治疗心衰的同时给予肠内营养液进行能量代谢调节治疗,取得了较好的临床效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 使用营养风险筛查(nutritional risk screening,NRS)2002量表[2]对我院老年病科老年心衰患者进行营养状况评估。入选标准:年龄≥65岁、住院的营养不良心衰患者。排除标准:拒绝营养评估、24 h内出院、24 h内急诊手术、有感染性疾病、先天性心脏病及入院前已长期使用肠内营养制剂[3]的患者。

用NRS 2002量表总评分≥3分为营养不良,需要制定营养能量代谢调节计划；总分＜3分者,定时进行再次营养风险筛查；随访至患者出院,记录患者结局指标,共纳入营养不良研究的患者96例,年龄65～89岁,平均(72.0±5.5)岁,男59例,女37例,均符合心衰的诊断标准,并按纽约心脏病学会制定的心功能分级,其中Ⅱ级28例,Ⅲ级38例,Ⅳ级30例。根据患者入院时间和营养评估分数,将其分为治疗A组、治疗B组和对照组,各32例。3组患者在性别、年龄、疾病类型及研究所涉及的心功能参数及营养状况等指标方面,均差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 3组患者均给予常规抗心衰治疗,包括吸氧、扩管、利尿、强心等。在此基础上,治疗A、B组在流质饮食的基础上加用肠内营养乳剂(商品名:瑞能,华瑞制药有限公司,批准文号:国药准字J20070016,规格:每瓶500 mL)500 mL·d-1,鼻饲,分别治疗1,3个月；对照组按患者的意愿自由饮食,但适量限盐限水。

1.3 观察指标 记录治疗前、治疗后1个月和治疗后3个月3组患者患者的体质量指数、上臂肱三头肌皮褶厚度(triceps skin fold thickness,TSF)、上臂肌围(upper arm muscle circumference,AMC)[4]和血清总蛋白、清蛋白、血红蛋白等指标变化；治疗前后均测定各组患者心功能分级,用心脏彩色B超检测左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、检测血浆B-型钠尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)、血清炎性因子白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0版软件进行统计学处理,计量资料均以均数±标准差()表示,单组治疗前后比较采用t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标比较 3组患者体质量、TSF、AMC、总蛋白、清蛋白、血红蛋白等指标变化情况,见表1。

由表1可知,治疗A组、治疗B组经肠内营养液辅助治疗后,体质量指数、TSF、AMC、血清总蛋白、清蛋白和血红蛋白等指标水平和治疗前比较均显著升高(均P＜0.05或P＜0.01)；对照组治疗后与治疗前相比,上述各指标水平虽有提高,但差异无统计学意义(P＞0.05),说明仅靠自由饮食的补充,对于老年营养不良患者的营养状况改善不明显；其中,治疗B组与治疗前比较,以上各指标均显著升高(均P＜0.01)；治疗B组和治疗A组比较,各指标均有升高,提示治疗时间越长,效果越明显。

2.2 心功能及血清炎性因子变化情况 见表2。

由表2可知,治疗A组、治疗B组患者血清中BNP、IL-6、TNF-α和CRP水平均较正常值有所升高,治疗后心功能较治疗前有所改善,炎性因子水平较正常值有所下降,以治疗B组下降最为明显。伴随心功能改善,血清炎性因子BNP、IL-6、TNF-α和CRP浓度下降明显(P＜0.05)；其中治疗B组心功能改善更明显,血清炎性因子浓度下降也最明显(P＜0.01)。对照组患者治疗前后心功能改善不明显,血清炎性因子浓度下降甚微,差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 3组患者治疗前后各项营养指标比较Tab.1 Comparison of the nutritional status among three groups of patients before and after treatment

表1 3组患者治疗前后各项营养指标比较Tab.1 Comparison of the nutritional status among three groups of patients before and after treatment

与本组治疗前比较,*1P＜0.05,*2P＜0.01Compared with the group before treatment,*1P＜0.05,*2P＜0.01

组别与时间例数体质量指数/ [kg·(m2)-1] TSF AMC mm总蛋白清蛋白血红蛋白(g·L-1)对照组治疗前32 20.35±1.48 7.90±0.80 17.70±1.98 63.75±1.68 33.18±2.24 115.57±8.59治疗后32 20.96±1.70 8.10±2.10 18.70±2.50 64.18±2.18 34.07±2.3 118.33±7.22治疗A组治疗前32 19.78±1.32 7.07±1.40 16.98±1.3 64.88±2.10 32.87±2.39 113.42±9.80治疗1个月32 20.44±1.30*17.70±1.00*117.60±1.10*166.36±3.06*134.57±3.22*1118.70±9.59*1治疗B组治疗前32 19.98±1.64 6.98±1.10 16.83±1.40 65.76±3.80 33.47±3.21 112.65±10.01治疗3个月32 21.18±1.54*28.20±0.90*218.30±0.90*268.53±2.56*236.84±2.55*2122.19±9.55*2

表2 3组治疗前后血清炎性因子及LVEF比较Tab.2 Comparison of the serum inflammatory factor and LVEF among three groups of patients before and after treatment

表2 3组治疗前后血清炎性因子及LVEF比较Tab.2 Comparison of the serum inflammatory factor and LVEF among three groups of patients before and after treatment

与本组治疗前比较,*1P＜0.05,*2P＜0.01Compared with the group before treatment,*1P＜0.05,*2P＜0.01

组别与时间例数LVEF/ % BNP IL-6 (pg·m L-1) TNF-α/ (ng·L-1) CRP/ (mg·L-1)对照组治疗前32 32.15±6.19 339.37±55.94 218.80±28.60 28.20±8.50 12.54±8.29治疗后32 33.85±6.80 336.55±39.66 215.10±35.90 27.50±7.10 9.68±6.77治疗A组治疗前32 31.67±3.76 403.11±36.02 221.26±17.60 26.12±3.30 12.03±2.52治疗1个月32 33.90±4.32*1335.91±36.64*1213.10±9.98*124.50±3.10*110.68±1.77*1治疗B组治疗前32 30.95±3.71 443.11±42.54 223.41±16.70 28.42±2.70 12.27±2.77治疗3个月32 34.85±4.99*2319.88±38.66*2211.20±6.50*225.50±2.80*29.19±2.39*2

3 讨论

研究表明,心脏能量的衰竭是导致心衰的主要机制[1]。心脏比其他器官需要消耗更多的能量。心肌能量代谢障碍不仅影响其收缩功能,而且影响其舒张功能。如果机体无法产生及提供足够能量将导致心脏的运行故障,引发心脏疾病。老年心衰患者常伴有明显的体循环或肺循环淤血,病程长,营养状况差,体质量下降明显,易导致并加重心脏的能量代谢障碍,加重心衰的发生与发展。由于肠道淤血、腹腔积液,老年心衰患者常厌食、少食,进而引发营养不良,严重者甚至会出现肠源性蛋白丢失,加之其常处于高代谢、高消耗的状态,蛋白质分解率高,氨基酸蛋白质代谢异常,易出现负氮平衡[3],进而发展成恶病质,营养不良与心衰本身形成恶性循环,由此导致并发症的发生率与死亡率升高。因此,对于新入院的老年心衰患者,在进行心衰治疗的同时,还要对其进营养不良和营养风险评估,并及时给予营养能量代谢调节治疗。

本研究结果表明,老年心衰患者在常规治疗心衰的同时给予肠内营养液治疗有利于维护患者胃肠道功能,促进蛋白质的合成,从而改善患者的营养状况,调节炎性因子水平,进一步改善患者心功能,并且治疗时间越长心功能及炎性因子水平改善越明显。自由饮食患者治疗后各营养指标无明显改善,还有下降的趋势,血清炎性因子水平及心功能虽有所改善,但亦不明显。由此可见,老年心衰患者存在着明显的负平衡。表明心衰患者不但存在着营养底物的消化吸收障碍,还存在着能量与蛋白质的摄入不足。

HUANG等[5]研究也证实,营养不良对老年心衰患者的转归有着较大的影响,早期的肠内营养能量代谢调节治疗能最大限度提高患者的生活质量,且肠内营养治疗时间长短对患者营养状态的改善有着密切的关系；炎性因子CRP、IL-6等与LVEF呈负相关性,表明炎性因子对心脏能产生直接的损伤。因此,在控制心衰的基础上,加强营养能量代谢调节治疗,增强患者体质,可以达到综合治疗心衰的目的。

肠内营养液是根据人体代谢特点设计的高分子、易于代谢、组合合理的肠内免疫复方制剂,其组成特点是高热量、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物。瑞能营养液富含免疫营养物ω3脂肪酸、核苷酸和抗氧化剂维生素A、E和C[6]。其中ω-3脂肪酸[7]具有强有力的抗炎作用,可以抑制免疫抑制物前列腺素2的产生[8]；维生素A、E和C可提高机体的抗氧化能力,清除体内自由基,同时改善免疫功能,增强抵抗力。瑞能营养液中仅含有少量膳食纤维,容易消化吸收,同时能保护肠道的黏膜屏障,防止肠菌移位,并且能够保护肠道和机体免疫功能,可以明显降低肠源性感染的发生率,同时防止菌群失调。

综上所述,老年心衰患者大多存在不同程度的营养不良,需要及时发现并在常规治疗心衰的同时给予肠内营养液进行能量代谢调节治疗,一方面可以改善患者的营养状况,增加免疫力,提高患者的生活质量；另一方面可以降低炎性因子水平,改善患者的心功能,提高心衰的治疗效果。因此,正确运用营养能量代谢调节治疗十分必要,同时还可以防止呼吸道感染、呼吸衰竭等并发症的发生[9],避免患者发展成为恶病质,减少住院时间和病死率。

参考文献

[1] NEUBAUER S.The failing heart——an engine out of fuel [J].New Engl JMed,2007,356(8):1140-1151.

[2] KONDRUP J,ALLISON S P,ELIA M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening2002[J].Clin Nutr,2003, 22(4):415-421.

[3] 王瑞萍,邓洁,杨莉.肠内营养对老年肺心病心力衰竭患者心功能及炎性因子的影响[J].实用老年医学,2013,4 (27):315-320.

[4] 王瑞萍,杨莉,王俊,等.肠内营养不同治疗时限对老年肺心病心衰患者炎性因子及心功能的影响[J].医药论坛杂志,2012,33(1):51-53.

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[6] 蒲虹杉,董碧蓉.老年相关疾病与营养不良[J].肠外与肠内营养,2013,20(3):123-128.

[7] 童宜欣,陈清贵,卞毅,等.含ω-3鱼油脂肪乳的肠外营养对全胃切除患者术后恢复的影响[J].医药导报,2010,29 (10):1302-1305.

[8] KINSELLA J E,LOKESH B,BROUGHTON S.Dietary polyunsaturated fatty acids and eicosanoids:potential effects on the modulation of inflammatory and immune cells:an overview.[J].Nutrition,1990,6(1):24-44.

[9] HERNANDEZA F,O'CONNOR CM,STARLING R C,et al. Rationale and design of the Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure Trial(ASCEND-HF)[J].Am Heart J,2009,157(2):271-277.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.010

Effects of Enteral Nutrition on Inflammatory Factors and Cardiac Function in Elderly Malnourished Patients with Heart Failure

ZHOU Dan,ZHOU Hong-lian,ZHENG Hong-bo,WU Ya-li
(Department of Geriatrics,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University ofScience and Technology,Wuhan 430030,China)

ObjectiveTo study the effects of enteral nutrition(EN)on inflammatory factors and cardiac function in elderly patients with heart failure(HF).MethodsA total of 96 elderly patients with HF were enrolled in this study and random ly divided into treatment group A,treatment group B and control group(n=32 in each group).Patients in group A were provided with 500 mL of EN daily for 1 month,and those in group B were provided with the same dose of EN for 3 months. Control group was treated with normal diet.The nutrition status of each group was assessed by NRS2002.Meanwhile,all patients were evaluated by New York Heart Association(NYHA)class and left ventricle eject fraction(LVEF).The levels of BNP,IL-6, CRP and TNF-αwere alsomeasured before and after nutrition treatment.ResultsIn group A and group B,BMI,TSF,AMC, TP,ALB and HGB increased.Symptoms of HF alleviated quickly and LVEF increased compared to the baseline.The levels of BNP,IL-6,CRP and TNF-αwere significantly lower after treatment(P＜0.05)in both treatment groups,and the change in group B wasmore obvious(P＜0.01)than group A.However,in control group,there is neither evident improvement in cardiac function or nutrition status,nor in inflammatory factor levels.ConclusionAdding EN support to the normal treatmentof heart failure in elderlymalnourished patients with HF not only improves the function of heart and nutrition status,but also helps to support immune system so as to alleviate acute inflammatory response.The benefits from EN depend on the duration of therapy.

Enteral nutrition;Heart failure,elderly;Inflammatory factors;Cardiac function

R977.9;R541.6

A

1004-0781(2014)05-0586-04

2014-01-13

2014-02-06

*湖北省科技计划项目(2011CDB547)

周丹(1984-),女,湖北武汉人,在读硕士,研究方向:老年心血管疾病。电话:(0)13871558145,E-mail:6643510@qq.com。

周洪莲(1963-),女,湖南长沙人,主任医师,硕士,专业方向:老年心血管疾病。电话:027-83663374,E-mail:zhouhonglian63@163.com。