口服避孕药预处理对促性腺激素释放激素激动剂长方案妊娠结局的影响

李娜，孟彬，薛侠，周寒鹰，师娟子＊

（1．陕西省妇幼保健院生殖中心，西安 710003；2．西安交通大学医学院第一医院传染科，西安 710061）

短效口服避孕药（OC）主要作用是抑制垂体促性腺激素分泌［1］，抑制卵巢卵泡发育成熟、影响子宫内膜容受性，在育龄女性起到避孕作用。同时，OC可以调节月经周期，可作为体外受精（IVF）治疗的预处理用药。妈富隆是目前常用的OC预处理药物，含0．15mg去氧孕烯和0．03mg炔雌醇，属于人工合成的甾体激素。以往研究［2－7］对于妈富隆预处理在IVF结局的影响作用存在争议，本文将促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）降调节长方案中，使用妈富隆预处理与自然周期做一比较，总结资料如下。

资料与方法

一、研究对象

回顾分析我中心2011年10月1日至2012年12月31日因输卵管因素行IVF降调节长方案治疗患者共450例，其中OC组193例，均使用妈富隆预处理，自月经周期第5天开始服用妈富隆，月经周期第21天开始GnRH-a降调节长方案治疗。自然周期组257例，卵泡期B超监测排卵，排卵后1周开始降调节治疗。纳入标准：年龄＜38岁，基础卵泡刺激素（FSH）＜8U／L，双侧窦卵泡数（AFC）＞5个，因输卵管因素行常规IVF治疗者。排除标准：多囊卵巢综合征（PCOS）、高泌乳素血症、子宫内膜异位症。

上述患者中新鲜周期取消移植，行第一周期冻融胚胎移植者共80例。其中OC组34人，前次GnRH-a降调节长方案均使用OC预处理；自然周期组46人，前次均为自发排卵后一周开始降调节治疗。2组患者冻融胚胎移植前2月内均无甾体激素使用。

二、研究方法

OC组：均为月经周期欠规律、前一周期监测排卵无优势卵泡生长或卵泡未破裂黄素化取消周期及拒绝监测排卵者。自月经周期第5天开始服用妈富隆（每片含0．15mg去氧孕烯和0．03mg炔雌醇，21片／盒，欧加农，荷兰），每日一片，连续21d，于月经周期第21天开始降调节；自然周期组：自黄体中期开始降调节。具体方案为：醋酸曲普瑞林（GnRH-a，达 必 佳，0．1mg／支，Ferring，瑞 士）0．1mg皮下注射，每天一次，连续7～10d后改为0．05mg皮下注射，每天一次，共14～21d。降调节标准为：FSH、黄体生成素（LH）＜5U／L，雌二醇（E2）＜183pmol／L，内膜厚度＜5mm，窦卵泡直径≤5mm。降调节达标准后，开始注射促性腺激素（Gn）150～225U／d，控制性超促排卵治疗（COH）。Gn药物包括：果纳芬 （rFSH，Gonal-F，Serono，瑞士）、丽申宝（尿促卵泡素，珠海丽珠制药）。当至少有3个主导卵泡≥17mm时，当晚注射10 000U人绒毛膜促性素（HCG，5 000U／支，珠海丽珠制药）或重组人绒毛膜促性素250μg（艾泽，250μg／支，默克，德国），36h后阴道B超下取卵。培养液为vitrolife G-5系列（瑞利芙，瑞典）。常规体外授精16～18h后观察受精情况，以出现双原核（2PN）为受精标志。按Peter卵裂期胚胎评分系统［8］评估D3胚胎质量，分为Ⅳ级：Ⅰ级和Ⅱ级胚胎为优质胚胎，Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级胚胎为可用胚胎。取卵后D3行胚胎移植，移植胚胎数1～3枚。于取卵日当天开始黄体酮（浙江仙琚制药）60mg／d肌注，移植后14d测血清HCG，若妊娠则继续黄体支持，至胚胎移值（ET）后5周，B超见到妊娠囊为临床妊娠。黄体支持维持至孕10周。孕周小于12周流产者为早期流产，孕周大于12周、小于28周者为晚期流产。孕周大于28周、小于37周分娩者为早产。随访至新生儿出生，随访包括：孕周、单／双胎、出生缺陷。

新鲜周期取消移植者，第一次行冻融胚胎移植（FET），自月经第5天开始，自然周期或人工周期准备子宫内膜，排卵后或内膜达到8mm以上后开始应用黄体酮，3d后胚胎移植。黄体支持及随访同前。

三、观察指标

患者年龄、体重指数（BMI）、不育年限、AFC（双侧），基础FSH、LH、E2水平，GnRH-a降调节时间，Gn启动日FSH、LH、E2水平，Gn用药天数、Gn用药量，HCG日FSH、LH、E2水平，子宫内膜厚度，获卵数，2PN受精率、优胚率、移植胚胎数、种植率、临床妊娠率、宫外孕率、流产率、活产率，以及囊肿、卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率。FET周期子宫内膜厚度、种植率、临床妊娠率、流产率及活产率。

四、统计学方法

结 果

一、患者基本情况

治疗前两组年龄、BMI、不育年限、AFC、基础FSH、LH及E2比较均无统计学差异（P＞0．05），OC组原发不孕率高于自然周期组（P＜0．05）（表1）。OC组使用口服避孕药原因构成比见表2。

二、两组控制性超促排卵（COH）情况比较

两组GnRH-a降调节天数、Gn使用天数、Gn用量、Gn启动日及 HCG日FSH、E2、P水平、卵巢囊肿及OHSS发生率比较均无统计学差异（P＞0．05），OC组HCG日血清LH水平、子宫内膜厚度均低于对照组，有统计学差异（P＜0．05）（表3）。

表1 两组患者基本情况（±s）

表1 两组患者基本情况（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0．05

组 别 例数 女方年龄（岁） BMI（kg／m2） 不育年限（年） 原发不孕比率［n（%）］OC组 193 29．11±3．63 21．91±3．07 3．58±2．28 103／193（53．38）＊对照组 257 29．76±3．66 21．81±3．00 3．67±2．30 104／257（40．47）组 别 例数 窦卵泡数（个） 基础FSH（U／L） 基础LH（U／L） 基础E2（pmol／L）2．87对照组 257 11．97±3．11 6．40±1．60 5．20±1．81 151．26±6 OC组 193 12．43±3．24 6．48±1．48 5．06±2．31 141．07±6 2．99

表2 OC组使用口服避孕药原因构成比［n（%）］

表3 两组患者COH情况比较（±s）

表3 两组患者COH情况比较（±s）

注：与对照组相比，＊P＜0．05

组 别 例数 降调节时间（d） Gn时间（d） Gn总量（IU） Gn 启动日FSH（U／L） LH（U／L） E2（pmol／L）40±0．96 1．41±0．74 72．17±45．10对照组 257 15．46±2．95 10．07±1．43 2 325．75±628．57 3．72±0．94 1．77±0．82 87．54±36．31 OC组 193 15．44±1．76 10．28±1．45 2 208．21±622．50 3．组别 例数HCG日LH （U／L） E2（pmol／L） P（nmol／L） 内膜厚度 （mm）OHSS发生率n（%）卵巢囊肿发生率n（%）OC组 193 1．36±0．59＊ 8 632．88±990．26 3．40±1．64 10．60±1．85＊ 31／193（16．06） 19／193（9．80）对照组 257 2．05±0．98 6 547．98±1 139．86 3．32±1．39 11．30±2．11 30／257（11．67） 33／257（12．84）

三、两组实验室参数比较

两组获卵数、2PN受精率、总优胚率、平均移植胚胎数、平均移植优胚数均无统计学差异（P＞0．05）（表4）。

四、IVF新鲜胚胎移植妊娠结局

OC组临床妊娠率、胚胎种植率及每移植周期活产率均低于自然周期组（P＜0．05），两组宫外孕、流产、早产率、双胎分娩率及出生缺陷率比较无统计学差异（P＞0．05）（表5）。

五、FET患者一般情况、实验室及妊娠结局比较

新鲜取卵周期取消移植行第一次冻融胚胎移植者，两组治疗前年龄、BMI、不育年限、AFC、基础FSH、LH及E2比较均无统计学差异（P＞0．05）（表6）。冻融胚胎移植周期，两组患者子宫内膜厚度、临床妊娠率、种植率、宫外孕率、流产率及每移植周期活产率均无统计学差异（P＞0．05）（表7）。

表4 两组患者实验室参数比较［（±s），n（%）］

表4 两组患者实验室参数比较［（±s），n（%）］

组 别 例数 平均获卵数 2PN 1．97±0．27 1．12±0．89对照组 257 12．97±6．70 1 954／3 211（60．85） 941／1 748（53．83）受精率 总优胚率 平均移植胚胎数 平均移植优胚数OC组 193 13．56±6．38 1 637／2 512（65．17） 783／1 543（50．75）1．95±0．35 1．26±0．76

表5 两组患者IVF新鲜胚胎移植妊娠结局［n（%）］

表6 FET患者一般情况（±s）

表6 FET患者一般情况（±s）

组 别 例数 年龄（岁） BMI（kg／m2）不育年限（年） AFC（个） FSH（U／L） LH（U／L） E2（pmol／L）58 6．27±1．30 6．01±2．49 145．35±65．01对照组 46 29．20±3．41 20．86±2．35 3．58±2．15 13．16±3．OC组 34 28．11±3．48 20．83±2．62 3．20±2．26 13．59±3．22 5．46±1．37 5．96±1．37 155．31±61．32

表7 FET患者实验室及妊娠结局比较［（±s），n（%）］

表7 FET患者实验室及妊娠结局比较［（±s），n（%）］

组 别 移植周期 内膜厚度 平均移植胚胎数 优胚数 临床妊娠率 种植率 宫外孕率OC组 34 9．44±0．89 2．03±0．19 0．57±0．74 21／34（61．76） 25／69（36．23） 0／21（0．00）对照组 46 9．82±1．25 1．96±0．34 0．48±0．70 29／46（63．04） 34／90（37．78） 1／29（3．45）组 别 移植周期 早期流产率 晚期流产率 早产率 每移植周期活产率 双胎分娩率 出生缺陷率OC组 34 2／21（9．52） 1／19（5．26） 3／18（16．67） 18／34（52．94） 2／18（11．11） 0／17（0．00）对照组 46 2／29（6．90） 1／26（3．70） 2／25（8．00） 25／46（54．35） 4／25（16．00） 0／21（0．00）

讨 论

短效口服避孕药预处理广泛应用于IVF治疗前。近年很多研究围绕超促排卵用药、临床妊娠率、继续妊娠率等方面探讨OC对IVF结局的影响，鲜有讨论OC预处理与活产率之间的关系。本研究首次将活产率作为研究终点，研究显示服用妈富隆预处理与自然周期黄体期开始降调节长方案比较，每移植周期活产率显著降低。

以往有研究显示使用OC预处理与自然周期比较不影响IVF结局。李豫峰等［2］2011年报道，激动剂降调节长方案预处理使用妈富隆与对照组比较，子宫内膜厚度、获卵数、临床妊娠率无统计学差异。该研究共包括397例，而自然周期作为对照组病例数仅25人，对照组样本量例数过少。根据样本量计算公式，我们选择样本量每组200例左右，更具有统计学意义。叶贵丹等［3］报道降调节长方案患者服用妈富隆预处理与对照组比较在降调节时间、Gn用药时间、获卵数、子宫内膜厚度、临床妊娠率、OHSS发生率等方面均无统计学差异（P＞0．05）。但按照P＜0．1的水平检验，使用妈富隆组降调节时间短、Gn时间长、子宫内膜薄。OC预处理可能增加GnRH-a降调节作用，抑制内膜生长，与我们的观察结果相似。

同期另外一些研究显示OC预处理的妊娠结局较差。2010年田莉等［4］在激动剂短方案使用妈富隆预处理，与未做预处理患者比较种植率、临床妊娠率及继续妊娠率均降低，妈富隆组在HCG日子宫内膜薄。Kolibianakis等［5］将接受拮抗剂方案的425名患者随机分为2组，妈富隆预处理组与对照组比较血清LH水平低，子宫内膜薄，Gn时间长，Gn用药量大，早期流产率高，继续妊娠率无差别。本研究显示GnRH-a降调节长方案治疗前使用妈富隆预处理，HCG日血清LH水平、子宫内膜厚度显著低于对照组，与他们的研究结论一致。服用OC可抑制垂体释放Gn，使育龄健康女性抗苗勒氏管激素（AMH）下降，卵巢窦卵泡数及卵巢体积减少［9］。IVF周期中OC预处理可能增加COH治疗Gn用药时间、用药剂量，但我们的研究中未观察到这些差异，可能与COH方案选择不同有关。Andersen等［6］包括442人的随机对照试验中拮抗剂方案前服用妈富隆，种植率、继续妊娠率均低于对照组。2010年Georg等［7］meta分析包括6个随机对照试验，共1 343个周期，结果显示拮抗剂方案前服用OC组继续妊娠率显著低于对照组。不论GnRH-a降调节短方案或拮抗剂方案，OC均会影响下一月经周期的IVF妊娠结局。我们的研究显示GnRH-a降调节长方案OC预处理后，临床妊娠率、种植率、活产率均低于对照组，与以上研究结论一致。但目前有关OC预处理的研究均缺乏活产率比较，我们发现每移植周期活产率的比较中OC预处理组比自然周期组低16．6%，大约每10个胚胎移植周期减少一次活产机会。因此OC预处理对妊娠结局的影响应引起我们的重视。

OC通过对垂体的反馈调节，抑制内源性FSH、LH，与GnRH-a联合可缩短降调节时间。妈富隆属于甾体激素，其去氧孕烯成分具有雄激素活性，动物实验证明抑制排卵作用最强（去氧孕烯＞左炔诺孕酮＞甲羟孕酮＞诺孕酯＞炔诺酮）［10］。合成孕酮不仅影响孕激素受体，还影响细胞核内甾体激素受体［11］，抑制子宫内膜增殖。本研究显示服用妈富隆组HCG日血清LH水平、子宫内膜厚度及种植率均低于对照组。原因可能是前一周期应用妈富隆抑制了子宫内膜增殖，影响内膜接受性，而降低胚胎种植率。至于具体的机理有待深入研究。同时我们观察到OC组在获卵数、受精率、优胚率方面与对照组无显著差别；在后续的冻融胚胎移植周期中，两组临床妊娠率相似。因此妈富隆可能只影响子宫内膜容受性，而对卵及胚胎质量无显著影响。本研究仅说明妈富隆作为预处理的临床效果，OC中甾体激素的成分不同可能产生作用不同［12］，不能简单推论至所有OC。也有研究提示达因-35（炔雌醇环丙孕酮片）用于拮抗剂方案预处理与对照组比较临床妊娠率明显下降［13］。

本文的局限性在于并非前瞻性随机对照研究；研究组与对照组之间基本情况稍有差异。虽然所有纳入病例均性激素检查正常，已除外PCOS、高泌乳素血症等引起排卵障碍的生殖内分泌疾病，但OC组患者月经周期欠规律、或前次监测排卵无优势卵泡生长或前一周期卵泡未破裂黄素化取消周期，OC组原发不孕比例大于自然周期组，除输卵管因素外仍可能合并有排卵障碍因素，且不排除由于其它因素导致的OC组活产率下降；冻融胚胎移植周期观察例数有待进一步扩大。

IVF患者性激素检查正常，但月经周期不规律，或IVF治疗前心理紧张致月经周期异常或偶发排卵障碍的情况，我中心2012年全年发生率约10．75%，对于这部分患者选择恰当的预处理治疗，有利于临床工作的安排，方便患者就诊。有研究显示激动剂方案中使用孕激素预处理后囊肿发生率下降，临床妊娠率提高［14］。在拮抗剂方案中使用雌激素做预处理获卵数增加，临床妊娠率与对照组比较无差异。是否使用妈富隆，或选择更好的预处理方法，是我们今后需要探讨的问题。

综上所述，降调节长方案治疗前使用妈富隆预处理可能抑制子宫内膜及内源性LH，降低胚胎种植率、降低临床妊娠率及活产率，似乎不影响随后的冻融胚胎移植结局。我们的结论仍需更多循证医学证据。未来应关注预处理药物对IVF妊娠结局的影响，探索新的IVF预处理方法。

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