McKenzie技术治疗椎间盘源性下腰痛的临床效果①

翁浩，刘旸，周昭文

McKenzie技术治疗椎间盘源性下腰痛的临床效果①

翁浩1a，刘旸1a，周昭文1b

目的观察中医推拿配合McKenzie技术对椎间盘源性下腰痛的临床影响。方法80例入选者随机分为对照组和观察组各40例(对照组脱失1例)，对照组采用中医推拿治疗，观察组采用中医推拿结合McKenzie技术治疗，并于治疗前和治疗3周后采用Oswestry功能障碍指数(ODI)、视觉模拟评分(VAS)和Zung抑郁自评量表(SDS)进行评价。结果治疗后，两组患者的ODI、VAS评分和SDS评分较治疗前显著降低(P＜0.001)，观察组患者ODI和VAS评分低于对照组(P＜0.05)，两组SDS评分无显著性差异(P＞0.05)。结论中医推拿结合McKenzie技术对椎间盘源性下腰痛有较好的疗效。

椎间盘源性下腰痛；推拿；McKenzie技术

[本文著录格式] 翁浩，刘旸，周昭文.McKenzie技术治疗椎间盘源性下腰痛的临床效果[J].中国康复理论与实践,2014,20 (4):374-377.

下腰痛(low back pain,LBP)是指后背、腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢放射痛，其中以椎间盘源性下腰痛最为常见。据统计约超过一半人口在生活中出现不同程度的下腰痛[1]。目前中医推拿作为传统医学治疗此疾患的疗效已经得到广泛共识。McKenzie方法为脊柱疾患的康复治疗提供了一个新的思路和方法，该法强调自我治疗在腰部疾患治疗中的作用，被各国康复医师采用，并取得较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年12月～2012年9月来本院康复医学科和中医科门诊就医的下腰痛患者共80例。样本脱失1例，实际成功收集病例79例。

诊断标准[2]如下。①有或无外伤史，症状反复发作，持续时间＞6个月。②有以下典型的临床表现：疼痛常为酸胀痛，重者剧痛，主要位于下腰、臀后、髂后、腹股沟、股前、股后、股骨大转子等处，活动后尤其是脊柱纵向负荷加大时疼痛加重，不能久坐、久站，坐位疼痛重于站位。咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，平卧后下腰痛也不能立即缓解。查体：一般无明显腰部触痛，有或无腰肌痉挛，屈伸、侧屈、旋转受限，坐骨神经牵拉实验一般阴性，做直腿抬高实验时出现腰痛或腰痛大于腿痛，一般无神经损害的体征。③CT椎间盘造影呈阳性(尤其是有诱发痛的出现)或MRI表现为典型的单节段受累椎间盘信号降低，纤维环后部出现高信号区。

纳入标准：①自愿接受临床观察，依从性较好；②符合McKenzie技术治疗和中医推拿治疗椎间盘源性下腰痛的适应症[3-4]。

排除标准：①未愈合骨折、脱位；②严重疼痛、鞍区麻木、腰椎滑脱；③恶性肿瘤；④并发其他疾病或体质虚弱而不能完成规定McKenzie技术治疗；⑤严重心、肝、肾以及其它系统疾病；⑥精神疾病。

采用单盲分层随机临床试验。样本分组设计采用分层随机。根据Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)将研究对象分为5个亚层，即小于10分、11～20分、21～30分、31～40分、41分以上，然后对5个亚层内进行随机化分组，即按照病例顺序号，用计算器随机整数分为对照组(n=39，脱失1例)和观察组(n=40)。两组患者在性别、年龄、病情等方面经统计学分析均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料(n)

1.2 方法

1.2.1 对照组 进行常规的中医推拿治疗。所有参与试验的治疗师均经过统一培训，并随机对患者进行操作。中医推拿每次15～20 min，隔天1次。共3周。①治疗原则：舒筋通络，活血止痛，消瘀退肿，松解粘连，理筋整复。②操作手法：滚法、按揉法、点压法、弹拨法、斜扳法等手法治疗。③体位摆放：俯卧位、侧卧位。④操作部位及腧穴：主要选取督脉、膀胱经循行部位；选用背俞穴、阿是穴、夹脊穴、腰眼、腰阳关、环跳、承扶、委中、承山等穴，以及以腰背部、腰骶部为主的软组织。

基本操作流程如下。①患者俯卧位，术者用滚法沿腰背部督脉、膀胱经，自上而下，直至下肢承山穴以下，反复操作3～5遍，重点在下腰部。以双手拇指或手掌交叉重叠，采用按揉法自第1胸椎开始，沿督脉向下按揉至腰骶部，反复3～5遍。②患者俯卧位，术者以指或肘点压腰阳关、肾俞、志室、腰眼、环跳、承扶、委中、承山等穴，以拇指或肘尖弹拨施术于腰部夹脊穴、阿是穴，施法以酸胀感为度。③患者侧卧，在上侧的下肢屈髋屈膝，在下侧的下肢自然伸直。施术者立于患者面侧，以肘或手抵住其上侧肩前部，另一肘或手压住患者上侧臀部。做推肩向后，压臀向前的反向作用力，使腰部扭转至有阻力时，施以快速轻巧而协调的腰椎扳动。手法将力作用于腰椎即可，不以是否出现弹响声为标志。④术者用滚法、按揉法施治于患者腰双侧肌群3～5 min；而后对腰部行擦法，以患处透热为佳。

1.2.2 观察组 在与对照组采用完全相同的推拿疗法的基础上，配合采用McKenzie技术。所有参与试验的康复技师均经过统一培训，并随机对患者进行操作。在医院时，每次10～15 min，每天1次，由康复技师指导完成；离院回家后，按医嘱自行进行3次，合计每天4次，并在下次回院治疗时汇报治疗情况，共进行McKenzie技术治疗3周。本研究中的患者按McKenzie力学诊断属于后方或后外侧方间盘移位综合征，根据患者症状，治疗中主要应用伸展技术，辅以侧方滑动技术或屈曲技术。①伸展技术：患者俯卧，以上肢支撑起上半身，腹部贴紧床面，做腰部的伸展运动，使腰部尽量放松，做最大范围的伸展，保持伸展维持2～3 s后放松恢复到俯卧位，重复伸展10遍为1次。对于因腰痛引起的一过性脊柱侧方偏移的患者应先矫正偏移，做侧方滑动技术后再做腰部的伸展技术。②侧方滑动技术：患者站立位，将凹侧方肘关节屈曲靠在胸壁上，术者位于同侧，用肩抵住患者屈曲的肘关节，前推患者的胸壁，同时双手抱住患者骨盆边缘向术者方向拉。患者离院后自行侧方滑动技术时采用靠墙自主侧方滑动技术。③屈曲技术：患者仰卧，屈髋屈膝，双手抱膝并尽可能地贴近胸部，维持2～3 s后恢复到起始位，重复屈曲4～6次，如卧位屈曲效果明显可逐渐增加到10次。患者症状缓解后，在医生准许的情况下可先进行屈曲技术后进行伸展技术。治疗期间保持腰椎伸展状态，尽量减少腰椎屈曲活动次数或减轻弯腰的幅度，维持正确坐姿。

1.3 评价指标与方法

1.3.1 ODI 采用信度、效度较高的ODI[5-6]对功能进行评定，其中包括疼痛强度、个人料理、提举、走路、坐、站、睡眠、性生活、社会活动、旅行10个方面的问题，各5题，合计50题。分数越高表示功能障碍越严重。本试验应用实测总分进行描述和统计。

1.3.2 视觉模拟评分(Visual Analogous Scale,VAS)[7]采用VAS评价疼痛。

1.3.3 Zung抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale, SDS) 用Zung抑郁自评量表评价疼痛对情绪的影响。共23项，总分最高为69分，分数越高示腰痛对情绪的影响越显著[8]。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料用(±s)表示，组内各均数比较采用配对t检验，组间各均数比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 ODI

治疗前两组ODI评分无显著性差异(P＞0.05)；治疗后两组ODI评分显著低于治疗前(P＜0.001)，且观察组低于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.2 VAS

治疗前两组VAS评分无显著性差异(P＞0.05)；治疗后两组VAS评分显著低于治疗前(P＜0.001)，且观察组优于对照组(P＜0.05)。见表3。

2.3 SDS

治疗前两组SDS评分无显著性差异(P＞0.05)；治疗后两组SDS评分显著低于治疗前(P＜0.01)，两组之间无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

表2 两组患者治疗前后ODI得分

表4 两组患者治疗前后SDS得分

3 讨论

下腰痛正日益成为严重影响人体健康的一种疾病，60%～80%的成年人均经历过不同程度的下腰痛。腰椎间盘退变与下腰痛的产生有密切的关系[9]，在青少年中相当常见，也是引起老年人腰痛的重要原因[10]。目前医学将不伴有神经根损伤、无节段不稳定、起源于椎间盘内部的腰痛称为“椎间盘源性下腰痛”[11]。退变椎间盘的内压负荷在各个方向上的分布不再均匀，这些承重及载荷分布上的改变将导致椎间盘内某些部位的高压力，从而使局部的组织结构受损[12]，髓核和整个椎间盘在力的作用下都可以发生移动。腰椎运动时，随着持续不对称的压力，髓核离开原有位置，到达压力最小的区域。如果移位后，刺激了伤害感受器，就会产生疼痛，疼痛进一步引发相关局部肌张力的持续性增高。治疗的关键是改善、恢复髓核正常受力状态，调节椎间盘压力。

中医推拿是中医学一种重要的治疗方法，属中医外治法范畴。推拿是指用手、身体其他部位或借助器械作用于人体体表的特定部位，通过不同的手法作用，以调节机体的生理、病理状况，从而达到舒筋通络，调气行血，解除肌肉痉挛，松解粘连的作用。

现代医学研究认为，椎间盘源性下腰痛患者腰部的疼痛能激发腰部肌肉的保护性痉挛，这种长时间的保护性痉挛会造成腰背部低代谢环境，血液循环效率变差，疼痛物质得不到代谢[13]。推拿可以解除肌肉痉挛，降低损伤处交感神经的紧张性，反射性扩张血管，促进该区域血管网重建及恢复血管壁弹性功能，从而使组织代谢旺盛，血流增加，改善局部组织供血[14]。

扳提手法和腰椎旋转手法是推拿治疗中一种独特的技法，可由脊椎运动带动椎管内神经做相应运动，从而改变突出物与受压神经根之间的位置关系[15]，从而达到治疗及缓解症状的作用。但此类手法常常因患者恐惧操作风险而拒绝施治。

中医推拿对于肌肉的缺血性痉挛及疼痛改善较为明显，但其对髓核和整个椎间盘的生物力学改善并不显著，且疗效不易持久。新西兰物理治疗师Robin McKenzie创立的McKenzie诊疗技术，通过姿势矫正和相关医疗体操来治疗颈腰痛，在欧美等许多国家被广泛使用[16]。McKenzie诊疗技术是一种治疗脊柱动力性疼痛的方法，经临床观察证实，该技术疗效好、显效快。其技术应用生物力学的原理，通过腰段脊柱的伸展运动，使椎间盘压力降低，髓核向前滑动，从而可减轻对神经根的压迫与刺激，加上姿势保持有利于纤维环的修复，巩固其治疗效果[17]，从技术原理上弥补了推拿技术在此疾患治疗中的不足。

但是在临床应用中，经常出现单纯运用McKenzie疗法的患者不能按照要求进行规范治疗或在治疗后出现疼痛加重的现象。究其原因，除少数患者不适合此技术治疗外，大多是由于椎间盘源性下腰痛患者长期处于疼痛状态，腰背部肌群张力长期持续增高，脊柱的活动持续局限在日常必需的小范围内活动，造成腰椎小关节及其附属结构的功能减退。施术之后，产生部分炎性反应，表现在临床上以疼痛症状尤显突出。中医推拿可增强肌肉张力和弹性，因而有利于肌肉耐力的增强和工作能力的提高，同时还可以使肌肉中闭塞的毛细血管开放，被推拿的肌群能获得更多的血液和营养物质供应，增加肌肉的潜在能力。推拿可使关节周围的血液和淋巴循环增强、韧带的弹性和活动性增强，并能引起神经传导阻滞，可一时性地减缓疼痛感觉，从而增强神经系统自我调整的修复机能。

基于两种疗法的特点，本研究在中医推拿的基础上加入McKenzie治疗技术，通过技术互补改善两种治疗方式在临床中存在的不足。经过3周的治疗，两组患者情绪较治疗前有明显改善，组间比较无显著性差异。ODI及VAS评分观察组优于对照组，说明两种治疗方法相结合的治疗方式较单独应用推拿治疗效果更佳，改善椎间盘源性下腰痛的临床症状更为明显，可在临床中推广运用。

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Effect of McKenzie Technique on Discogenic Low Back Pain

WENG Hao,LIU Yang,ZHOU Shao-wen.Department of Rehabilitation Medicine,The Aerospace Central Hospital,Beijing 100049,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of manipulation combined with McKenzie technique on discogenic low back pain.Methods80 patients were randomly divided into control group(n=39,1 case was lost)and observation group(n=40).The patients in observation group received manipulation and McKenzie technique,while the control group received manipulation only.All the patients were evaluated with Oswestry Disability Index(ODI),Visual Analogous Scale(VAS)and Self-rating Depression Scale(SDS)before and 3 weeks after treatment.ResultsThe scores of ODI,VAS and SDS decreased after treatment in both groups(P＜0.01).The score of ODI and VAS were lower in the observation group than in the control group(P＜0.05),while there was no significant difference in the score of SDS between two groups after treatment(P＞0.05).ConclusionManipulation combined with McKenzie technique is more effective on discogenic low back pain.

discogenic low back pain;manipulation;McKenzie technique

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.018

R681.5

A

1006-9771(2014)04-0374-04

2013-12-13

2014-03-10)

航天中心医院院级课题项目(No.201130)。

1.航天中心医院，a.康复医学科；b.中医科，北京市100049。作者简介：翁浩(1971-)，男，汉族，北京市人，副主任医师，主要研究方向：神经系统康复、脊源性疾病和运动损伤的康复。