抗环瓜氨酸肽抗体、抗核周因子在类风湿关节炎诊断中的意义

陈 超，徐升强，王 银，蒋 冰，胡先泳

抗环瓜氨酸肽抗体、抗核周因子在类风湿关节炎诊断中的意义

陈 超，徐升强，王 银，蒋 冰，胡先泳

（武汉市第一医院检验科，湖北武汉430022）

目的检测抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、抗核周因子抗体（APF）在类风湿关节炎（RA）诊断中的意义，并比较APF、CCP、抗角蛋白抗体（AKA）、抗RA33抗体、类风湿因子（RF）、C反应蛋白及血沉在RA中的意义，并探讨以上7种常用检查项目的联合检测在RA诊断中的实际意义。方法采用ELISA法检测抗CCP抗体，间接免疫荧光法检测APF、AKA，抗RA33抗体及使用速率散射比浊定量法检测RF，点化学发光法检测CRP及魏氏法检测血沉。共检测160例确诊RA患者、90例非RA其它自身免疫病患者及100例正常对照，并结合临床资料进行分析。结果

类风湿关节炎；抗核周因子抗体（APF）；抗环瓜氨酸肽抗体；抗角蛋白抗体；抗RA33抗体；C反应蛋白；血沉；类风湿因子（RF）

（Chin J Lab Diagn，2014，18：1981）

类风湿关节炎rheumatoid arthritis（RA）是一种自身免疫性疾病，以慢性、对称性、关节侵蚀性滑膜炎为主要表现，大多病情不干预均呈进行性。若未及时诊疗，约1／3的病人2年内将致残［1］。2010年美国风湿病学会（ACR）联合欧洲抗风湿病联盟发表了新的类风湿关节炎分类标准，引入了抗瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）作为新的诊断标准之一［2］。经典的rheumatoid factor（RF）特异性较差，且符合此标准的患者常常已出现骨关节破坏，不利于早期诊断及治疗［3］。而对ACR新的诊断标准在国内的使用也需要进一步验证使用。临床还需要特异性检测指标辅助对RA进行早期诊断，笔者选择了CCP及APF与5个与RA相关的检测指标对比分析，以明确其在临床诊断中的价值，结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

RA组新确诊RA患者160例，均选自2011年11月至2013年7月到本院风湿免疫科住院病人，其中男性24例，女性136例，年龄24－84岁，平均年龄（60.1±10.8）岁，所有病例均符合2010年美国风湿病协会修订的新的RA分类诊断标准。

非RA其它自身免疫病患者90例选自同期我院住院或门诊，其中男性17例，女性73例，年龄18－86岁，平均（49.2±15.4）岁。非RA组包括系统性红斑狼疮（SLE）29例，干燥综合征7例，结缔组织病11例，未分化结缔组织病4例，强直性脊柱炎5例，银屑病11例、结节性红斑2例、骨关节病13例。所有患者的临床诊断均符合国内或国际相应的诊断标准。

正常对照组：100例，均经体检的正常人群，男性28例，女性72例，均年龄57.6±14.6岁。

既往组：RA组中患者，在确诊治疗出院后，对其再次检查。共有22例RA患者参与复检，复检与确诊时间跨度在1－18个月，其中男性4例，女性18例。

上述四组均取血分离血清－20℃保存。

1.2试剂及检测方法

IgG型抗CCP抗体（抗环瓜氨酸肽抗体，anti－cyclic citrullinated peptide）ELISA试剂为德国AESKU公司产品，采用人工合成的环瓜氨酸多肽包被微孔板，血清作1：101稀释，＞18U／ml为阳性。

antiperinuclear factor（抗核周因子抗体，APF）间接免疫荧光法试剂为北京和杰创新生物医学科技有限公司产品，血清1∶20稀释，抗原来自正常人脱落的颊粘膜上皮细胞，以同一反应孔大于5个APF阳性细胞判为阳性。

anti－keratin antibodies（抗角蛋白抗体，AKA）间接免疫荧光法试剂为德国Euroimmun公司产品，血清1∶10稀释，以大鼠食管冰冻切片为抗原基质，判断以出现形成围绕角质层细胞的线性荧光为阳性。

IgG型抗RA33抗体（anti－RA33）ELISA试剂为德国IMTEC公司产品，采用人工合成的环瓜氨酸多肽包被微孔板，血清作1∶101稀释，＞25U／ml为阳性。

RF及CRP采用速率散射比浊法，采用德国西门子公司BNⅡ全自动蛋白分析仪检测，RF值大于15U／ml为阳性结果，CRP值大于5mg／L为阳性结果。

血沉采用仪器法，采用意大利VITAL M100血沉仪检测，ESR女性大于20mm／H、男性大于15 mm／H为阳性。

1.3统计学方法

数据采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计算测定的敏感度、特异度、Youden指数。并对测定结果分别作四格表进行χ2检验，应用χ2检验分析APF与AKA，抗RA33，抗CCP，CRP，ESR与RF有无相关性，所有假设检验水准设定为α＝0.05，以P＜0.05为有统计学意义。使用Fisher确切概率法分析部分复诊患者指标结果评价指标的稳定性，所有假设检验水准设定为α＝0.05，以P＜0.05为有统计学意义。

1.4评价方法

对RA与非RA准确区分，使用敏感性，特异性，总符合率及相关性进行评价。

2 结果

2.1三组中5种自身抗体的阳性检出率

非RA组及正常对照组与RA组比较，七个血清学指标的阳性检出率均有显著性差异（P＜0.01），见表1。

表1 三组7种检测项目对RA诊断的比较［n（%）］

2.2三组中7种检测项目单效能比较

7种检测项目在RA诊断中的筛选能力见表2。其中APF、AKA、抗RA33、抗CCP四种检测项目特异度较高，分别为：94.2%，94.7%、92.1%、90.0%，这四个检测项目诊断RA的特异度差异无显著性，（P＞0.05），但均显著高于RF诊断特异度（P＜ 0.05）。

2.3RA组APF与AKA、抗RA33、抗CCP和RF相关性分析

在RA组将RF分别与APF，AKA，抗RA33，抗CCP，CRP及ESR进行比较，采用四格表卡方分析。RF与APF（χ2＝4.3，P＞0.05），与AKA（χ2＝2.15，P＞0.05），与抗RA33（χ2＝1.76，P＞0.05），与ESR（χ2＝4.42，P＞0.05）及RF与CRP（χ2＝ 4.85，P＞0.05）检出能力不相关，RF与抗CCP（χ2＝19.68，P＜0.01）检出能力相关，见表3。

表2 7种检测方法单项效能比较

表3 6种指标与RF相关性分析

2.4APF、AKA、抗RA33、抗CCP四种高特异性指标在治疗后的变化分析

在既往组中，将APF、AKA、抗RA33、抗CCP按确诊时结果与复诊时结果进行统计学分析。采用Fisher确切概法分析，APF累计概率P＝0.38（P＞ 0.05），AKA累计概率P＝0.34（P＞0.05），RA33累计概率P＝0.026（P＜0.05），CCP累计概率P＝0.0026（P＜0.01）。可认为RA33及CCP在病程过程中变化不大，APF及AKA在病程过程中有变化可能与病程发生发展有关系，见表4。

表4 确诊结果与复诊结果相关性比较

2.5APF、AKA、抗RA33、抗CCP、ESR、CRP及RF联合筛选RA早期患者效能分析

2种及以上指标联合使用时对RA检出或筛选的效能见表5。

3 讨论

早期诊断对于RA的治疗有重要意义。目前临床选择的血清学检测指标主要还是RF。RF是一种γ球蛋白的抗体，其有较高的敏感度，但特异度较差。但RF患者临床表现和关节损害程度密切相关，常作为强有力的预后因子，其他自身抗体不能取代RF在RA诊疗中的地位［4］。

AKA是一种能与Wistar大鼠食管中1／3段角化上皮表层反应的抗体；APF靶抗原存在于人颊粘膜角质透明颗粒中；抗RA33为RA病人血清中检测到一种抗相对分子质量33 000核提取物的抗体；抗CCP：Schellekens等首次以人工合成环瓜氨酸肽作抗原，用ELISA检测到了该抗体，并提示其具有很高的敏感性和特异性［6］并与本次实验结果相似。CRP是由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，在炎症和损伤的早期含量就迅速升高。它的变化提示炎症的发生、发展和预后，广泛应用于临床感染性疾病的检测［5］。ESR是红细胞沉降率，其病理增快：绝大多数为急性或慢性感染，恶性肿瘤及具有组织变性或坏死性疾病，血沉是一种非特异性试验，不单独用以诊断任何疾病。

表5 多种指标与RF联合检测的能效比较

本次试验组中7项指标阳性对诊断RA均有显著意义，其中APF、AKA、抗RA33的特异度达到92%以上明显高于RF诊断的特异度，尤其是抗CCP敏感度80%其特异度能达到90%。在RA组分析各指标与RF的相关性，结果仅CCP与RF有显著地相关性。因而如不考虑治疗预后，CCP检测应该能取代RF的检测。明显ESR及CRP诊断RA的能效明显低于其它的指标。如表5中所示，当其联合RF检测，还能用于早期诊断RA。既往组中比较确诊及之后再次检查高特异性的4个指标，AKA及APF前后不认为有一致性，RA33及CCP前后认为有一致性。因其表达的不持续，这样也间接也部分解释了单指标中AKA及APF的敏感度低。然而RA33的虽然表达比较一致，但是低特异性也降低了其优势。而且在此次试验中非RA组中SLE患者RA33的阳性率为39.3超过了其在RA中的检出率，此类SLE患者是否会出现RA症状需要进一步核实。此次研究也对七项指标联合检测RA综合能力进行了分析。联合检测中RF／ESR与RF／CRP的敏感度及特异度还能适用于临床RA的诊断，但APF／抗CCP／RF组合其一指标检测为阳性的敏感度达到95%因其指标高特异性，其早期筛选更有意义。因此当能获得其它指标的结果时ESR及CRP可以被取代。

综上所述，所使用的7项检测指标均有其自身的优势，能适用或者辅助RA的诊断，根据临床适用的需要适当的选择可以达到更好的效果。CCP是初次确诊RA中指标最最优秀的，APF、AKA、抗RA33高特异度及阳性预测值也是不错的指标。其中RA33如果不能证实SLE患者其阳性时会有RA高风险，其在RA检测中的意义将下降。APF、AKA在患者体内持续阳性或阴性检出不够会一定程度的降低该指标的实用性。ESR及CRP不应被忽视但是其它指标的取代会是更好的选择。建议APF／抗CCP／RF的早期联合检测性价比最高，因抗CCP与RF有显著的相关性，如不考虑预后评估APF／抗CCP联合检测也能达到同样的水平，推荐临床应用。

［1］Keystone EC，Smolen J，et al.Developing an effective treatment algorithm for rheumatoid arthritis［J］.Rheumatology（Oxford）.2012Jul；51Suppl 5：v48.

［2］吕 方，李兴福.2010年美国风湿病学会联合欧洲抗风湿病联盟的类风湿关节炎分类标准解读［J］.诊断学理论与实践，2010，9（4）：307.

［3］刘嘉玲，鲍春德.风湿病疑难问题［M］.北京：人民卫生出版社，2004.

［4］Harrison MJ，Paget SA.Anti－ccp antibody testing as a diagnostic ande prognostic tool in rheumatoid arthritis［J］.QJM，2007，100（4）：193.

［5］朱小舟，李宝青，王哲雄.结缔组织疾病患儿血沉、C－反应蛋白与铜兰蛋白、触珠蛋白的相关性探讨［J］.河北医学，2002，8（3）：195.

To exam anti－cyclic citrullinated peptide antibody and the antiperinuclear factor，and to evaluate the diagnosis method of the early patients with rhematoid arthritis

CHEN Chao，XU Sheng－qiang，WANG Yin，et al.（Wuhan No.1 Hospital，Wuhan 430022，China）

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of anti－cyclic citrullinated peptide（anti－CCP）antibody，antiperinuclear factor（APF），anti－keratin antibody（AKA），anti－RA33，henmatoid factor（RF），Erythrocyte Sedimentation Rate（ESR）and C reactive protein（CRP）in patients with rheumatoid arthritis（RA）.Methodsindirect immunofluorescent staining was used to assay APF and AKA，enzyme linked immunosorbent assays（ELISA）were used to detected anti－RA33and anti－CCP，RF and CRP was assay with rate nephelometry，ESR was detected by fully automated ESR analyzer in 160RA，in 90patients with autoallergic disease except RA and 100normal controls.ResultsThe sensitivity of APF，AKA，anti－RA33，anti－CCP，CRP，ESR and RF was 45.6%，33.8%，27.5%，80.0%，62.5%，71.9%and 74.4%.while the specificity was 94.2%，94.7%，92.1%，90.0%，68.9%，56.8%and 79.2%.ConclusionThe APF，AKA，anti－RA33，and anti－CCP are serologic markers for RA as RF.Combined detection of the APF，RF and anti－CCP could have great clinic value in the diagnosis of RA.

rheumatoid arthritis；antiperinuclear factor；anti－cyclic citrullinated peptide；anti－RA33；anti－keratin antibody；rhenmatoid factor；Erythrocyte Sedimentation Rate；C reactive protein

R446.6

：A

陈超，30岁，男，硕士，研究方向：免疫学诊断。

2014－03－11）

1007－4287（2014）12－1981－04

APF、AKA、抗RA33抗体、抗CCP抗体和RF的灵敏度分别为45.6%、33.8%，27.5%，80.0%，62.5%，71.9%及74.4%，特异度分别为94.2%，94.7%，92.1%，90.0%，68.9%，56.8%and 79.2%。RA患者这五种抗体的阳性率均显著高于非RA患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。联合检查中，RA阳性组，APF＋RF＋CCP联合筛查阳性率已经达到95.0%。结论7种指标在检测RA均有显著意义，APF、抗CCP及RF联合筛查即可获得较高的阳性率，更多指标的联用更有助于早期发现RA患者。